Tento rozhovor je součástí seriálu Bolest a její léčba

Je mnohem bezpečnější užívat pravidelně morfin než brufen

S onkologem a paliativním lékařem Ondřejem Slámou o léčbě bolesti a mýtech kolem opioidů.

Ondřej Sláma

Proč vůbec vnímáme bolest a jak ji lidské tělo zpracovává?

Bolest je varovná informace, která říká, že se v těle něco děje. Putuje z té časti těla, kde je nějaký problém, přes nervy do páteře a do mozku, kde vzniká samotný bolestivý vjem. Je nepříjemný a často provázený emocemi jako je úzkost, strach a pocit ohrožení.

Analgetika, a opioidy zvlášť, tuto informaci tlumí na třech úrovních. První místo, kde k tomu dochází, je na úrovni periferních nervů, což jsou vlastně elektrické dráty, které tu informaci vedou. Když má člověk například zlomenou nohu, tak k útlumu může docházet už na úrovni mezi nohou a páteří, k dalšímu oslabení bolesti pak dochází v páteři.

Posledním místem, kde se s bolestí něco děje, je mozek. Zde opioidy bolest zbavují náboje úzkosti a souvisejícího pocitu ohrožení. Utlumí tedy pro člověka velmi nepříjemný emoční náboj, který s sebou bolest nese.

Není to ale tak, že člověk cítí bolest pořád stejně, jen je díky opioidům omámený?

Ne. Opiáty sice tlumí přenos bolesti, ale také její další zpracování. Není to tedy tak, že by člověku jen méně vadila. Sám bolestivý vjem je méně intenzivní a s mnohem menší razancí vstupuje pacientovi do života.

Dá se vlastně popsat, kdy a jak se ve člověku formuje práh bolesti, kterou je schopen snést?

V laické řeči se často směšují dvě věci. Jedna je práh bolesti a druhá tolerance bolesti. První je jakási neurofyziologická veličina a spíše genetická danost. Vyjadřuje, jaký podnět bude dotyčný subjektivně vnímat jako bolestivý.

V reálné paliativní praxi se spíše zabýváme tolerancí bolesti. Řešíme, jaká intenzita bolesti už začne člověku vstupovat do života tak, že ovlivňuje jeho prožívání. Tolerance bolesti neříká, že by tu bolest člověk necítil. Ale bere ji jaksi „provozně“ jako součást života, která není zásadně omezující.

Tolerance bolesti je přitom nejspíše i kulturně podmíněná. Traduje se, že indiáni se dokázali říznout do ruky a obecně zvládat velkou bolest. U nás, ve střední Evropě, nejsme příliš ochotni snášet bolest a spíše ji vnímáme jako problém, který je potřeba řešit.

Ovlivňuje tolerance bolesti to, nakolik dokáže pacient přijmout svou nemoc?

Zcela zásadně. Setkal jsem se s tím, že v momentu, kdy se pacient smíří se svou situací, stačí mu méně analgetik. A přitom jeho nádor dál roste. Nedojde k vyléčení. Ale jeho celkové zklidnění způsobí, že mnohem lépe toleruje bolest.

Například do hospiců jsou často přeloženi pacienti z onkologie s takzvanou neztišitelnou bolestí. Místní komplexní péče ale často vede ke zklidnění pacienta a jeho původně neztišitelnou bolest lze v takovém prostředí zvládat dokonce s nižšími dávkami analgetik. Není to tedy tak, že by se těmto lidem změnil práh bolesti, ale radikálně se změní jejich tolerance bolesti.

Roli tady hraje to, zda má člověk nějaké životní téma, nebo zda se takříkajíc nudí. Když někdo leží doma a nudí se, bude jako problém vnímat bolest, kterou by nejspíše dobře snášel, kdyby měl nějakou aktivitu. Úkolem paliativní medicíny není jen zbavovat lidi bolesti pomocí prášků, ale také zvyšovat jejich toleranci k bolesti prostřednictvím komunikace s nimi. Pokud uspějeme, často pak dochází k paradoxní situaci, kdy bolest zmírníme i s menší dávkou analgetik.

Pokud se sám sebe zeptám, jak pacienta bezpečně zbavím silné bolesti, odpověď budou vždy opioidy

Co vedlejší účinky při opioidové léčbě?

V praxi pacienty nejvíce obtěžují zdánlivě triviální komplikace, jako je zácpa. Ta k užívání opioidů nerozlučně patří. Také nevolnost bývá z počátku léčby častá. Oboje řešíme dodatečnou medikací, kdy pacientům předepíšeme kromě hlavního léku také něco proti zácpě a nevolnosti.

Pacienty, kteří chtějí při léčbě intelektuálně pracovat, také obtěžuje únava a ospalost, která někdy může přijít spolu s úlevou od bolesti způsobenou užíváním opioidů. V tomto momentu s pacienty vyjednáváme, jaká míra celkové utlumenosti je pro ně ještě přijatelná v porovnání s mírou bolesti, kterou zvládají snášet. Pohybujeme se na škále, kde na jedné straně je ospalost a bezbolestnost, na druhé nějaká bolest a jasnější hlava, a hledáme pro pacienta optimální vyvážení obojího.

Je ale velmi důležité říct, že pro pacienta s onkologickou bolestí je mnohem bezpečnější brát pravidelně morfin než například brufen. Ten při dlouhodobém užívání přináší mnohem závažnější vedlejší účinky. V tom je obrovská síla opioidních léků – neničí ledviny ani játra, nepůsobí krvácení. Pokud se sám sebe zeptám, jak pacienta bezpečně zbavím silné bolesti, odpověď budou vždy opioidy. I proto vznikla Pražská charta; dokument v němž apelujeme na lékaře, aby se nebáli opioidy předepisovat (Pražská charta vznikla u příležitosti 13. kongresu Evropské asociace paliativní péče, který se uskutečnil v květnu 2013 v Praze. Je výzvou především vládám, aby se zasadily o dostupnost paliativní péče ve svých zemích, pozn. red.). Na bolest fungují a jsou bezpečné. Všechny důvody pro jejich nepředepisování jsou neetické, nehumánní a buranské.

Proč se někteří pacienti rozhodnou „heroicky“ snášet bolest bez užívání léků, i když by jim mohly pomoci?

Podle mě existují tři základní druhy pacientů, kteří z nějakého důvodu nechtějí analgetika. Prvním důvodem, proč se k tomuto pacienti rozhodnou, je nedostatek elementární poučenosti a určitá fobie, kterou lidé mají z léků na tlumení bolesti. Nedá se říct, že by tito pacienti viděli v bolesti nějaký velký smysl, spíše mají strach z analgetik a jejich možných nežádoucích účinků. Naštěstí jsem se ale zatím nesetkal s pacientem, u kterého by toto nešlo změnit. Vždy nakonec vyjednáme nějaký přijatelný způsob analgeze. Například se dohodneme na tom, že uděláme terapeutický pokus. Na čtrnáct dní nasadíme nějaký lék a pak společně vyhodnotíme, jestli pacientovi pomohl.

Druhou skupinu tvoří pacienti, kteří v závěru života na něčem pracují a chtějí mít jasnou hlavu. To byl třeba případ dětského psychologa Zdeňka Matějčka, který takto psal knihu Psychologické eseje. Trpěl sice bolestmi, ale chtěl s čistou hlavou dopsat svou poslední knihu. S tímto důvodem se také setkávám relativně často. Takoví lidé nechtějí snášet bolest, protože by v tom viděli nějaký smysl; jen chtějí mít maximálně jasnou hlavu pro svou práci, a jsou proto ochotni snést nějaké trápení. Je ale potřeba dodat, že toto dilema je trochu falešné. V případě většiny pacientů, včetně těch se silnými opioidy, dokážeme jejich bolest zmírnit, aniž by nějak zásadně ztratili svou intelektuální kapacitu.

A třetí skupina?

To je vzácná skupina pacientů – hrdinů, kteří bolest prožívají a rámují si ji jakýmsi mystickým kontextem. Snášení bolesti jim dává nějaký smysl. Vidí ji jako určitou cestu, po které jdou k nějaké pozitivní budoucnosti. Někdy také bolest nesou zástupně za někoho jiného nebo za nějaké trápení ve světě. Řečeno křesťanskou terminologií se spolupodílejí na vykoupení světa. Lékaři mají někdy tendenci tento postoj psychiatrizovat, pohlížet na to jako na nějakou formu sadomasochismu či úchylky. Mají pocit, že pacient má v bolesti zalíbení, a nedokážou jeho postoj pochopit. Někdy se pak stane, že pro ně tento člověk získá nálepku nespolupracujícího pacienta, se kterým si nevědí rady. Jakkoli je tento postoj vzácný, pacienty s tímto pohledem chápu. Je to cesta, kterou si člověk může zvolit.

Jaký vliv má bolest pacienta na jeho rodinu a nejbližší?

Dívat se na utrpení druhého je bezpochyby nepříjemná věc. V praxi opakovaně vidím, jak silně nežádoucím způsobem na rodinu působí nezvládnutá bolest někoho z nich. Často se setkávám s atmosférou kolektivní frustrace a úzkosti, ve které se příbuzní vzájemně udržují. Přitom mě jako lékaře v paliativní medicíně musí zajímat nejen pacient, ale i jeho okolí a to, jak se vztahuje k pacientově situaci. Rolí doktora je dělat maximum pro to, aby se tato nepříjemná atmosféra v rodině zmírnila.

Často mívám s rodinami telefonické konzultace. Někdy mi aktuální stav pacienta popisuje třeba jeho manželka. Ta mluví o tom, jak má její manžel celý den velké bolesti. Když si pak po telefonu promluvím s ním, dozvím se, že jeho bolesti nejsou tak hrozné. Řekne mi, že to manželka přehání, protože špatně snáší pohled na něj, jak chřadne a slábne. Ona ví, že svého manžela ztrácí, a vlastně už dopředu truchlí, což se pak do té situace promítá. Řeší vlastně sama sebe a své obavy promítá do popisu toho, jak na tom manžel je.

Bolest pacienta má rozhodně velký vliv na rodinu, stejně jako úzkost a děs rodiny má velký vliv na to, jak se pacientovi daří zvládat bolest. Paliativní medicína musí cílit jak na zmírnění bolesti pacienta, tak i na vnímání úzkosti všech zúčastněných.

Opioidy jsou léky pro pacienty, kterým nezabrala slabší analgetika. Je to takhle jednoduché.

Lékaři v Česku obecně nemají k opioidům moc velkou důvěru. Proč?

Je to dané tím, že svůj vztah k těmto lékům si současní lékaři vytvářeli při studiu před dvaceti či třiceti lety. Tehdy byla okolo těchto léků zvláštní atmosféra. Mluvilo se o nich jako o něčem, co přichází na řadu u pacientů v terminálním stádiu. Platilo, že jsou to léky jen pro zcela neztišitelnou bolest v posledních fázích života, protože mohou utlumit dechové centrum a zkrátit život pacienta.

V posledních dvaceti letech se však situace hodně změnila. Už to nejsou léky jen pro terminálně nemocné. Svým studentům vždy říkám, že silné opioidy nejsou léky pro umírající pacienty, ale zkrátka pro ty, kterým nezabrala slabší analgetika. Je to takhle jednoduché.

Druhý důvod je pak spíše technický. Na předepisování opioidů je potřeba takzvaný recept s modrým pruhem. Ten doktora nic nestojí, ale musí ho vyzvednout na městském úřadu a uchovávat v uzamykatelném trezoru. Pokud mají v ordinaci opioidy v injekční podobě, musí ještě vést opioidovou knihu. To je celé.

Opioidy také pomáhají u pacientů s dušností, zároveň je však jednou z možných komplikací při jejich užívání deprese dechu s možností udušení. Neodporuje si to?

Je to podobné jako s bolestí. Opioidy ovlivňující limbický systém, což je struktura v mozku, která úzce souvisí s prožíváním emocí. Vzniká zde to, co člověk vnímá jako úzkost, pocit ohrožení – nebo třeba radost a euforii. No a právě dušnost člověku způsobuje takovou zvláštní úzkost, strach z toho, že se udusí.

Opioidy nepůsobí tak, že by se člověku roztáhly průdušky a lépe se mu dýchalo. Ale tlumí ten negativní emoční náboj, kterým je dušnost provázená. Nezlepšují funkci dechu, ale snižují ten pocit nepohody, který s sebou dušnost přináší. Pokud by, teoreticky, pacient začal brát výrazně větší dávku opioidů, mohl by si pocit diskomfortu spojený s nedostatkem vzduchu utlumit do té míry, že přestane mít potřebu dýchat.

Není to tedy tak, že by opioidy pacientovi ulevovaly od dušnosti a od nějaké dávky mu ji naopak způsobovaly až s rizikem udušení. Lék působí kontinuálně, s větší dávkou více mírní pocit dušnosti, až se pacient může dostat do fáze, kdy zapomene dýchat. To se ale bavíme o dávkách, kdy je pacient už v celkovém útlumu. Nestává se, že by zapomněl dýchat v momentu, kdy bere opioidy, ale je bdělý, má jasnou hlavu a vnímá. Dávka, která tohle dokáže způsobit, vede k celkovému útlumu. Lékař má tak k dispozici velmi široký interval, ve kterém pozná, že pacient bere dávku, kdy je třeba zohlednit, aby nedocházelo k velkému tlumení dechu.

Zajímavé je, že medici, které učím, často uvádějí tlumení dechu jako hlavní nežádoucí účinek. Najdete ho na většině příbalových letáků. Přitom je ale tento efekt opioidů v praxi léčby chronické bolesti velmi vzácný a není třeba se ho bát.

Jak je na tom vlastně Česko ve spotřebě opioidů ve srovnání s cizinou? Donedávna byla spotřeba opioidů předepsaných lékařem chápána jako nepřímý indikátor úrovně léčby bolesti v dané zemi.

Světová zdravotnická organizace vydává statistiky, kolik miligramů ekvivalentu morfinu na hlavu v různých zemích předepisují. Česko bylo pod evropským průměrem. Byli jsme na tom například třikrát hůř než Rakousko. Je ale důležité zmínit, že v posledních dvou třech letech se objevuje určitá skepse ohledně toho, o čem tato čísla vypovídají.

Při pohledu do okolních zemí se ukazuje, že většina pacientů, kteří užívají opioidy, jsou lidé s chronickou neonkologickou bolestí, jako jsou bolavá záda či klouby. V této oblasti teď ale dochází k zajímavému posunu. Lékaři si uvědomují, že u těchto pacientů to začali s předepisováním opioidů trochu přehánět. Ukazuje se, že řada těchto pacientů si na tyto léky vytvořila toleranci a musí dostávat velké dávky.

Ačkoli tedy sám opioidy lékařům intenzivně doporučuji, uvědomuji si, že v tomto případě automaticky neplatí „čím víc, tím líp“. U každého konkrétního pacienta je potřeba dosáhnout stavu „akorát“, kdy není ani přeléčený, ani podléčený.

Ve srovnání se západoevropskými zeměmi, jako je Velká Británie či Skandinávie, je u nás ale spotřeba opioidů výrazně menší. Čím to je?

Může za to spíše strach z vedlejších účinků než administrativní zábrany nebo jejich finanční nedostupnost. Je třeba říct, že Česko má ohledně opioidů velmi dobrou a liberální legislativu. Lepší než některé západoevropské země a výrazně lepší než balkánské země. Tam doktory omezují různá složitá pravidla. Například mohou předepisovat jen dávku na jeden den. V Česku lze předepsat dávku na tři měsíce a je tu velký výběr z různých forem léků, například tablety, náplasti nebo kapky.

Máme tu také hned pět hlavních druh opioidů, takže je z čeho vybírat a zkoušet při hledání optimální léčby. Všechny je také může předepsat praktický lékař. To mají složitější i na Slovensku, kde opioidy může předepisovat jen onkolog či jiný odborný lékař. U nás opioidy hradí pojišťovna a úhrady těchto léků u nás jsou jedny z nejvyšších v Evropě. Na většinu z nich pacienti vůbec nic nedoplácejí. Z hlediska opioidů žijeme v privilegované zemi.

Ptal/a se:
Jakub Hein

MUDr. Ondřej Sláma, PhD.

onkolog a specialista na paliativní péči
Působí jako zástupce přednosty Kliniky komplexní onkologické péče při Masarykově onkologickém ústavu v Brně, je také vědeckým sekretářem České společnosti paliativní medicíny. Absolvoval postgraduální klinickou přípravu v oboru onkologie na Jules Bordet Institut v Bruselu, specializační kurz v oboru paliativní péče na Harvard Medical School v Bostonu, USA a dvouletý dálkový vzdělávací program Leadership Development Initiative na Institute for Palliative Medicine v San Diegu, USA.