Pravidla léčby bolesti

V léčbě bolesti se neobejdeme bez analgetik. Léků, které tlumí vnímání bolesti, aniž by ovlivnily základní onemocnění, dost často prostřednictvím zmírnění důsledků prvotní příčiny bolesti, jako je například zánět, otok nebo svalové napětí. 

Volba analgetik vždy záleží nejen na mechanismu vzniku bolesti, ale také na tom, jakého cíle potřebujeme či můžeme dosáhnout vzhledem k předpokládanému dalšímu vývoji onemocnění. Důležitou roli hraje vnímavost nemocného vůči žádoucím i nežádoucím účinkům konkrétních analgetik a jeho postoj k tomu, jakou intenzitu nežádoucích účinků je ochoten tolerovat. Jinak se postupuje u pacienta, který má před sebou poslední týdny života, je vyčerpán nemocí a většinu času tráví na lůžku, a jinak u pacienta, u kterého má léčba potenciál návratu do aktivního života.

Na rozvoji a posilování chronické bolesti se podílí nejen biologický faktor, tedy bolest vyvolávající tělesné poškození, ale také to, jak nemocný bolest prožívá, jak ho bolest omezuje v jeho aktivitě, výkonu a vztazích, jaký význam bolesti nemocný přisuzuje i s kým ji sdílí. Proto je její léčba založena na víceúrovňovém principu. Znamená to, že kromě léků proti bolesti využíváme i dalších metod, které umožní nemocnému s bolestí lépe pracovat, a zvýší tak analgetický efekt užívaných léků. Je to například rehabilitace, fyzioterapie, pravidelné cvičení, masáže, aromaterapie, akupunktura, relaxační techniky, psychoterapie, meditace a další. V některých situacích mohou pomoci i některé invazivní výkony, působící přímo na nervový systém, jako jsou různé opichy nervových pletení či aplikace silných analgetik přímo do páteřního kanálu.

U části onkologických nemocných mohou pro farmakologickou léčbu mírné bolesti dostačovat běžné léky proti bolesti – analgetika, nesteroidní antirevmatika či spasmolytika, jako např. paracetamol (Paralen) i v kombinaci s codeinem (Korylan), acetylsalicylová kyselina (Acylpyrin), ibuprofen (Ibalgin), diclofenac (Dolmina, Diclofenac Duo, Veral), metamizol (Novalgin) případně s pitofenonem, který uvolňuje křeče hladkého svalstva (Algifen). Léčiv a zvláště firemních preparátů je dnes doslova záplava a některé z nich jsou volně prodejné v lékárně. Liší se mechanismem účinku i nežádoucími účinky (např. možností vzniku žaludečního vředu a krvácení). Vždy je třeba se o nich dostatečně informovat, nepřekračovat uvedené maximální denní dávky a informovat lékaře, jaké volně prodejné léky nemocný užívá.

Pokud běžná analgetika nestačí, lze podávat silnější léky, především tramadol (Tramal, Tralgit), dihydrocodein (DHC continus) atd. Jestliže ani tyto léky netlumí bolest dostatečně, přijdou ke slovu silná analgetika – anodyna, např. morfin, buprenorfin, fentanyl. K dispozici jsou kromě injekcí i tabletové přípravky s pomalým uvolňováním účinné látky (MST continus, Vendal) či speciální náplasti, z nichž se lék uvolňuje postupně během mnoha hodin (Durogesic, Transtec). 

U středně silné a silné nádorové bolesti bývají nasazena rovnou silná analgetika – opioidy. Není třeba ztrácet čas zkoušením méně účinných léků. Již nízké dávky opioidů jsou znatelně účinnější než vysoké dávky běžných analgetik, které v maximálních doporučených dávkách mohou nemocného ohrozit rozvojem komplikace v důsledku nežádoucích účinků. 

Výhodou opioidů proti běžným analgetikům je, že jejich účinek závisí na dávce, a pokud nepomáhá nižší dávka, může ji lékař s dostatečnou zkušeností bezpečně navýšit až do dosažení správného efektu. 

Pravidla léčby chronické bolesti

Při léčbě chronické bolesti, zejména nádorové, mají být léky podávány pravidelně, nikoli jen podle potřeby, aby nedošlo k rozvoji závažné bolesti. Případnou průlomovou bolest lze tlumit užitím doplňkových tablet, speciálních rychle rozpustných tablet, nosních sprejů, kapek nebo injekcí. Existují i složitější systémy pacientem řízené protibolestivé léčby, kdy nemocný ovládá injekční dávkovač s vyústěním např. do páteřního kanálu.

Užívání léků, především pokud jsou vzájemně kombinovány, vyžaduje striktní dodržování pravidel, aby podání léků bylo pro nemocného bezpečné.

Jak užívat léky proti chronické bolesti

1. Léky podávejte „podle hodin”, tedy pravidelně, podle rady lékaře. Pokud bolest ustoupila, je to důkaz správné léčby a nikoli důvod k vysazení léku! Na ustálení efektivní hladiny dlouhodobě působícího léku je většinou třeba čekat několik dní.
2. Když se objeví nová nebo zhoršená bolest, jako „první pomoc” podejte pouze ten lék, který byl k tomu lékařem určen. Dávky ostatních léků nezvyšujte ani nezkracujte intervaly podávání. Pokud se spotřeba „SOS léku“ zvyšuje, kontaktujte lékaře.
3. Tabletky nedrťte, nelámejte, nerozpouštějte; často se tím změní jejich účinek. Pokud se s konkrétním lékem smí zacházet jinak, lékař vás upozorní.
4. Bez porady s lékařem neužívejte žádné jiné léky.
5. Pamatujte na to, že i „pouhé” vitaminy či potravinové doplňky mohou změnit účinek léků.
6. U starších, vyčerpaných, spavých nemocných zajistěte kontrolu nad podávanými léky.
7. Nestyďte se požádat lékaře o podrobné vysvětlení, jak léky podávat. Osvědčil se podrobný písemný rozpis ve formě tabulky na den či týden.
8. U nově nasazeného léku se informujte o jeho případných nežádoucích účincích. Některé z nich jsou pouze přechodné a nejsou nebezpečné. Ty je dobré se pokusit několik dní snést, případně se lze informovat u lékaře, zda nejsou k dispozici léky, které tyto nežádoucí účinky zmírní, než samy odezní. Často je úleva od nežádoucích účinků, zejména opioidů, snadno dostupná. Informujte se také o tom, které z nežádoucích účinku byste naopak ignorovat neměli. Všechny tyto informace jsou důležité pro bezpečnou úlevu od bolesti.
9. Obávané nežádoucí účinky opioidů (nevolnost, zvracení, ospalost) bývají přechodné a organismus si na ně brzy zvykne. Zácpa způsobená opioidy však nepomine a je třeba jí předcházet po celou dobu léčby. 
10. Pokud na Vaši bolest dobře zabírá nějaké analgetikum, ale nevyhovuje jeho forma či způsob podání do organismu, poraďte se s lékařem. Často je možné najít jiný způsob aplikace.

Nechtěné účinky léků proti bolesti a jejich prevence

Léky proti bolesti jsou velmi efektivní, mívají však různé nežádoucí a nepříjemné účinky. Těm je důležité předcházet mimo jiné i proto, aby nemocný byl ochoten léky vůbec užívat. Základním pravidlem je správná dávka ve správném intervalu.

Při užívání analgetik se lze setkat především s následujícími nežádoucími účinky:

Bolest žaludku a překyselení

Způsobují ji především protizánětlivé léky (tzv. FANS) a léky na bázi kortizonu. Lékař podle potřeby předepíše léky, které riziko vzniku překyselení žaludku snižují.

Nevolnost a zvracení

Příčinou bývá především použití opiátů (morfin, kodein), ale také současné použití jiných druhů léčby jako radioterapie či chemoterapie. Nevolnostem a zvracení lze předcházet i je potlačit vhodnými léky proti nevolnosti, které jsou dostupné v různým formách – jako tabletky, v ústech rozpustné tablety, kapky či injekce.

Zácpa

Mohou ji způsobit všechny léky a může být příčinou zvýšených bolestí, nevolností a zvracení. Je vhodné jí předcházet pravidelným užíváním vhodného projímadla (např. projímavé minerální vody, Guttalax, Lactulóza, glycerinové či bisacodylové čípky). Při léčbě opioidy může být zácpa skutečně úporná a k její léčbě může být nutné využít kombinaci různých léků.

Ospalost

Především zpočátku mohou opioidy způsobovat ospalost během dne. Někdy se mohou dostavit pocity zmatenosti (především u starých lidí). Dříve než sami omezíte léky, počkejte pár dní. Jestliže je ospalost obtěžující, poraďte se s lékařem. Někdy lze jen těžko rozlišit ospalost navozenou léky od potřeby spánku v důsledku vyčerpání při závažném onemocnění. Obzvlášť pokud dojde k úlevě od dlouhotrvající intenzivní bolesti, je klidný spánek důkazem efektivní léčby bolesti. Na ospalost navozenou opioidy vzniká po několika dnech tolerance. Pokud se na ní nepodílí jiné faktory (nejčastěji vyčerpání), obvykle do týdne zcela odezní.