Tento rozhovor je součástí seriálu Bolest a její léčba

Cílem terapeuta je, aby se pacient naučil žít s bolestí

S psychoterapeutem Martinem Loučkou o terapii bolesti a použití opiátů v paliativní péči.

PhDr. Martin Loučka PhD.

Dá se vůbec bolest nějak objektivně měřit?

Existuje řada různých škál, které jsou nejčastějším nástrojem pro měření bolesti. Její intenzitu vyznačíte škále na ose od nuly do deseti. Mezi výhody tohoto nástroje patří také to, že zdravotníkům umožňuje pomocí opakovaného měření průběžně sledovat, jestli se s bolestí daří něco dělat. Škály mají různou podobu, existují například i varianty pro děti, které se vyhýbají číslům a matematickým vyjádřením. Na nich se vyznačuje bolest v rozpětí mezi usměvavým a smutným smajíkem.

Použití škál má však jistá úskalí. Jedním z nich je to, že bolest je subjektivní, tudíž nikdy přesně nevíme, co se za jakým číselným vyjádřením skrývá. Proto je potřeba kromě ohodnocení na škále také s pacientem promluvit a nechat si popsat, jak tu bolest subjektivně prožívá.

Dalším problémem je to, že si pacient často nedokáže představit, jaká bolest ho ještě může čekat. Když pak na škále jeden den zvolí desítku, může druhý den přijít s tím, že včera to nic nebylo, ale dnes už to je ta “pravá” desítka. Jak si pacient postupně navyká na bolest, ovlivňuje to jeho subjektivní hodnocení její intenzity.¨

Proč každý bolest prožíváme jinak?

Čím je dána šíře rozdílu mezi tím, jak různí lidé prožívají bolest, je stále trochu mysterium. Nelze předjímat, jak bude který pacient bolest vnímat, i když víme, že to bude u každého jiné. To, že cítí bolest, neznamená pro každého to samé. Někdo se s tím dokáže vyrovnat a přijmout to jakou součást situace, ve které je. Někdy se setkáváme i s heroickým postojem, že bolest je dobrá a přináší do života nějakou informaci, kterou člověk může použít, a proto se jí nechce zbavit.

20 % Evropanů v obecné populaci trpí chronickou bolestí.

Jak vlastně psychoterapeutická praxe vnímá bolest?

Je třeba říct, že existuje několik typů bolesti. Patří mezi ně akutní, chronická či neuropatická bolest, která pramení v nervových zakončeních.Akutní bolest je ta, která najednou člověku brání v kvalitním životě. Je to typická návalová bolest přirozená pro jakékoli onemocnění nebo zranění.

Ale i chronická bolest je překvapivě častá. Některé průzkumy ukazují, že až 20% Evropanů v obecné populaci trpí chronickou bolestí, která trvá déle než 12 týdnů. V Americe je to dokonce až 30% lidí. Mezi bolesti, kterými trpí, patří i migrény, bolesti zubů a zad i pooperační bolesti nebo bolesti pramenící z nějaké náročné léčby.

Lze s chronickou bolestí pracovat nejen farmakologicky, ale i v psychoterapii?

My můžeme dělat dvě věci. Chceme klientovi pomoci zvyknout si na to, že v životě nějakou bolest mít bude, a naučit ho s ní žít tak, aby ho neomezovala. Náš druhý cíl je, aby se v životě nesoustředil jen na ni.

Může dlouhodobá bolest člověka ovlivnit i po osobnostní stránce?

Toto se snaží řešit nejhlubší způsob práce s bolestí. Ten se zabývá samotnou identitou pacienta, která může být bolestí někdy narušená. Pacient o sobě může začít uvažovat jinak, než jak byl zvyklý, když ho nic nebolelo. Teď mu ale bolest mění pohled na to, kdo je a co dokáže. Nést dlouhodobě bolest je především velká práce. Lidé v takovém stavu často mluví o tom, že si připadají starší, vyčerpaní, že život pro ně nemá šťávu. Tím začínají měnit pohled na sebe a svou identitu. Pak je potřeba, aby se naučili pracovat s vlastními sny, představami a plány. Bolest bude jednou z částí jejich života, ale nemusí rezignovat na jeho zbytek. Prací terapeuta není jen snaha zbavit pacienta bolesti, protože to není vždycky možné.

Jaký vliv má bolest na vztahy pacientů s okolím?

Jejich vztahy se samozřejmě mění, protože nemohou prožívat s blízkými to, co by si přáli. Určitý zdroj problémů často bývá to, že bolest není vidět. Zlomená ruka, vyrážka nebo výrůstek dává jasně najevo, že se něco děje, a víte o tom. Především u chronické bolesti je ale zrádné, když dlouhodobě mluvíte o tom, že vás něco bolí. Okolí si může myslet, že simulujete nebo přeháníte, protože přeci dál vedete svůj život a nejste v nemocnici. I to je jeden z důležitých aspektů psychologické práce s bolestí, kdy pacientům radíme, jak vysvětlit svému okolí, že jejich bolest je reálná a vážná věc.

Při vysvětlování bolesti platí obecná rada, že je třeba blízkému okolí vysvětlit povahu chronické bolesti. Většinou pomáhá také pojmenovat obavy, které pacient má, například říci: „Uvědomuji si, že to může vypadat divně, když si pořád stěžuji na bolest, a přitom navenek nejde nic moc poznat. Mám strach, jestli mi to vlastně věříte.“ Také je dobré zarámovat celou informaci tím, co je vlastně pro pacienta hlavní: „Samotného mne to opravdu obtěžuje a byl bych rád, kdyby ta bolest zmizela a já mohl fungovat jako dřív. Zároveň mám ale obavy, aby to do té doby nějak neuškodilo našemu vztahu.“

Když bolest nedokážeme odstranit, snažíme se pozornost pacienta přesunout na něco jiného.

Mohou člověku trpícímu bolestí pomoci přátelé a rodina?

Důležité je mírnit pacientovu úzkost, která vnímání bolesti silně ovlivňuje. Jako příklad toto ilustrují data, která potvrzují, že míra úzkosti, kterou pacient trpí před operací, ovlivňuje míru bolesti, kterou cítí po operaci.

Úzkost je často spojená s tím, že pacienti špatně chápou, z čeho může bolest v budoucnu pramenit. Někdy mají mylnou představu, že nebudou moci dělat řadu věcí, aby se vyhnuli bolesti. To v nich může vyvolat strach ze sociální izolace, i když není zakotvený v realitě, protože ta konkrétní aktivita pro ně nebude nijak bolestivější.

V těchto případech je důležitá sociální opora, která může pacientovi pomoci uvědomit si, že svou situaci může zvládnout. Funguje tu určitý zpětný mechanismus. Když člověk zažije činnost, při které je mu dobře, často s blízkými lidmi, tak zjistí, že jeho bolest se nijak nezhoršila a přitom mu to přineslo radost. Právě díky společenské aktivitě může pacient snáze svoji pozornost přesunout z bolesti někam jinam. V tom spočívá i velká část terapie bolesti. Když ji nedokážeme odstranit, snažíme se pozornost pacienta přesunout na něco jiného.

Setkal jste se s případy, kdy pacient nechce žádné léky pro tišení bolesti, ačkoli rodina by mu ráda pomohla?

Osobně ne, ale je jasné, že v takových momentech je těžké snášet bolest blízkého v kombinaci s určitou frustrací a pocitem bezmoci, kdy člověk chce udělat víc, než chce sám nemocný. Takové nastavení je vyčerpávající a rodinu to jistě může přivádět do silných emocí zloby, vzteku, frustrace a vyčerpání.

Co může sám pacient udělat pro to, aby bolest zvládal lépe?

Existují různé techniky, které pomáhají. Některé jsou silně vědecky podložené. Jednou z nich je progresivní svalová relaxace, kdy se pacienti učí postupně zatínat a povolovat některé skupiny svalů. Tím si zažívají určitou úlevu, když svaly uvolní. Tento přístup často zabírá u chronické bolesti.

Také dobře pomáhají meditační cvičení, která pozitivně ovlivňují nejen snášení bolesti, ale také spánek, jehož dostatek a kvalita jsou pro zvládání bolesti důležité. Dokládají to i některé neurovědecké výzkumy. U pacientů napojených na magnetickou rezonanci bylo při meditaci vidět ovlivnění mozkových center zodpovědných za vnímání bolesti.

Další technikou je vizualizace, kdy pacient zavře oči a představuje si nějaký příjemný prožitek, jako je procházka v hezkém prostředí. Tyto postupy jsou ale velmi specifické a nefungují pro každého. Osvědčily se také kognitivně behaviorální techniky postavené na tom, že terapeut pacientovi vysvětlí, z čeho jeho bolest pramení, jak funguje a co může člověk dělat proto, aby se dokázal věnovat něčemu jinému. Postupně se ukazuje, že tyto metody jsou účinné, i když poměrně nové. Ale nebývá to první doporučení, které v rámci mainstreamové medicíny dostanete.

Jak s pacientem s bolestí pracují doktoři bez zkušeností s psychoterapií?

Obecné zdravotnictví nemá moc rádo chronickou bolest, protože je to komplexní problém, který se nesnadno léčí. Lékaři preferují rychlé potíže, které se dají dobře vyřešit a na konci vidíme jasný výsledek. Kdežto chronická bolest je věcí dlouhodobého doprovázení, nastavování farmakoterapie a zkoušení různých věcí, přičemž často stejně nedojde k vyřešení primárního problému. Spíše dokážeme pacientům pomoci s jejich bolestí žít. To pro spoustu zdravotníků není uspokojivý výsledek.

Opiát správně použitý k léčbě bolesti závislost nevybudí.

V souvislosti s léčením bolesti se často mluví o opiátech. Řada pacientů se je z různých důvodů bojí užívat. Jak se k jejich použití stavíte vy?

Na rozbíjení mýtů okolo opioidů musíme pořád pracovat. Do paliativní péče jednoznačně patří, o tom není pochyb. Světová zdravotnická organizace WHO má svůj žebříček léčby bolesti, ve kterém určuje, jaký typ léku je vhodný pro daný typ bolesti. Už u silnější bolesti platí doporučení slabších opioidů, takže oficiální stanovisko je jasné.

V jiném dokumentu zase organizace WHO popisuje kritéria, dle kterých hodnotí, jak dobře jsou různé zdravotnické systémy připravené na péči o chronicky nemocné pacienty. Jeden z těch indikátorů se týká i paliativní péče. Vedly se dlouhé diskuse o tom, jak její kvalitu měřit. Nakonec byla jako známka rozvinuté paliativy použita spotřeba opiátů na pacienta. Je dobře, že se do zprávy toto kritérium dostalo, ale zároveň je to hodně zjednodušující pohled. Paliativní medicína toho samozřejmě nabízí mnohem víc.

Jak velké je riziko vzniku závislosti na opiátech?

Určitá kontroverze přetrvává u pacientů s chronickou bolestí. Jde o to, kdy jsou opioidy opravdu přínosné a kdy by mohlo hrozit rozvinutí určité závislosti. V paliativní péči to ale není téma. Naši pacienti nemají čas si závislost vytvořit.

Kromě toho je třeba velmi důsledně rozlišovat závislost a toleranci. Ta se samozřejmě zvyšuje s tím, jak postupuje léčba. Pro stejný účinek je třeba zvýšit dávku léku, ale to není závislost. Když se podaří vyléčit příčinu bolest, opiáty se postupně vysadí, stejně jako se nasazovaly.

Problém nastává v momentu, kdy vznikne závislost na jiném principu, než je tišení bolesti – na stavu, který lék navozuje. Ten samozřejmě reálně existuje, ale to není otázka, kterou by se měla zabývat paliativní péče. K tomuto dochází při použití opiátů v úplně jiných kontextech. Časté je zneužití těchto léků uživateli se závislostní poruchou. To však nejsou lidé, kteří by měli opiát indikovaný na léčbu nějakého symptomu. Opiát správně použitý k léčbě bolesti závislost nevybudí. K tomu může dojít spíše tehdy, kdy pacient není dobře zaléčený nebo léčba nebyla správně ukončena, například při nárazovém vysazení.

Na jakém mechanismu může u opiátů vznikat závislost?

Použití opiátů samozřejmě přináší nějakou změnu, mají určitý efekt. Roli hraje i jakási obdoba placebo efektu – lék užívám, aby mi bylo líp. A už nepřemýšlím o tom, že to dělám proto, abych léčil bolest. Pacient se na užívání léků může upnout i jako na určitý způsob úlevy a ten vyhledávat i poté, co zmizí symptomy a klinický důvod lék užívat. Když se pacient snaží vyvolávat si tuto úlevu od bolesti i po jejím zmizení, pak to funguje stejně, jako jakákoli jiná látka, kterou je člověk zvyklý zneužívat, od kávy po kokain.

Někteří lékaři si nevěří na to, aby si troufli opiáty předepsat.

Jak je na tom Česká republika s dostupností opioidů?

Z tohoto hlediska jsme na tom velmi dobře. Řada zemí na východ od nás má však s dostupností i cenou těchto léků velký problém. Rusko a bývalé postsovětské země na to trpí nejvíce. Pacienti musí často pro opiáty často cestovat stovky kilometrů do specializované lékárny a existují tam i nedostatečné stropové hodnoty, které určují, kolik opiátů lze vydat jednomu pacientovi. Slyšel jsem dokonce o případu ruské doktorky, která byla kriminalizována za to, že dávala pacientům opioidy.

Proč se tedy i přes dobrou dostupnost zdráhají lékaři v Česku opiáty předepisovat?

Jsou s tím spojené určité administrativní nároky – doktoři musejí vést opiátovou knihu a je třeba tyto léky správně uschovávat. Nedávno jsem slyšel ilustrativní příběh od jednoho kolegy. Pojišťovna po něm žádala, aby opiáty při převozu v autě měl uložené v trezoru přibitém ke karoserii. To aby je nikdo nemohl ukrást a zneužít. I kvůli těmto nástrahám si lékaři někdy řeknou, že je s předepisováním opiátů moc práce, a raději pacienta pošlou do jiné ordinace.

Druhá věc je, že doktoři často nemají s opiáty zkušenost. Nejde o to, že by pochybovali o jejich účinnosti. Někteří lékaři dost nevěří sami sobě, aby si troufli předepsat opiáty a jít do takto “kontroverzního” pole. Jejich předsudky je od toho odrazují. Naštěstí tohle už není časté ve velkých nemocnicích. Také se objevují specializovaná centra léčby bolesti, která jsou velkým pomocníkem při osvětě o opiátech.

Ptal/a se:
Jakub Hein

PhDr. Martin Loučka, PhD.

psycholog, ředitel Centra paliativní péče

Vystudoval psychologii a sociální práci na Fakultě sociálních­ studií Masarykovy univerzity v Brně. Doktorát v paliativní­ péči získal na Lancaster University v Anglii. Absolvoval výcvik v dětské paliativní péči (dětský hospic Plamienok), telefonické krizové intervenci (o.s. Rafae) a komplexní­ výcvik v gestalt psychoterapii (institut Dialog).

Odborně se zajímá o dětskou paliativní péči a komunikaci mezi zdravotníky a pacienty. Pracoval na Modré lince, v rodinné poradně Bethesda a v současnosti vede projekt akademického Centra paliativní péče.