Základy péče o blízkého

Veškerá péče by měla být přizpůsobena aktuálnímu stavu nemocného. Pokud se jedná o nemocného ve stabilizovaném a relativně dobrém stavu, je vhodné udržovat alespoň základní denní režim, zvláště tehdy, podílí-li se na péči více lidí. V případě horšícího se zdravotního stavu a blížícího se závěru života postupně ustupují předchozí sociální potřeby a časem i běžné biologické potřeby. Blízcí mohou pozorovat ztrátu zájmu o aktivity, které měl nemocný rád nebo o kontakt s přáteli. Postupně se mění i časový rytmus, nemocný stále více podřimuje i během dne a přestává mít zájem o dění kolem sebe, přestává jíst a pít. Zásadní péčí se stává tišení bolesti a dalších příznaků a účastná přítomnost blízkých.

V tomto textu najdete informace k následujícím tématům:

• Zajištění příjmu potravy a tekutin, vyprazdňování

• Inkontinence

• Hygiena a péče o pokožku

• Rehabilitace a masáže

• Prevence vzniku proleženin

• Podávání léků a léčba bolesti

• Jednoduché ošetřovatelské rady

• Další body péče (Odborné lékařské vyšetření, Péče o zevnějšek, Psychické a sociální potřeby nemocného, Spirituální péče)

Zajištění příjmu potravy a tekutin, vyprazdňování

Potřeba jídla a pití se v době nemoci a ke konci života zmenšuje. Nucení nemocného do jídla může představovat pro jeho organismus zbytečnou zátěž a vést k obtížím s vyprazdňováním. 

Doporučit lze přípravu lehkých, snadno poživatelných a stravitelných jídel, a to raději v malých porcích, podávaných častěji za den. V závěru života nemocný zpravidla potřebu jíst zcela ztrácí, jeho organismus už živiny nezpracovává a nepotřebuje (více k tomuto tématu viz kapitola Poslední dny a týdny).

Je třeba dbát na příjem tekutin, nicméně i ten se s postupným slábnutím organismu přirozeně snižuje a zavodňování organismu v závěru života například prostřednictvím infuzí komfort umírajícího člověka spíše snižuje. Podávané nápoje lze podle chuti nemocného různě střídat (černý či ovocný čaj, vodu, džus, minerálky, ale i kakao nebo bílou kávu), v rozumném množství není třeba se obávat ani podání piva, pokud na něj má nemocný chuť. Vždy je potřeba se ujistit, že je nemocný schopný tekutinu polknout a zda je při pití schopen spolupracovat; v případě zhoršení schopnosti polykání lze do tekutin přidat zahušťovadlo. I potřebu příjmu tekutin nicméně nemocný zpravidla časem zcela ztrácí a v závěru života pro něj může být komfortnější jen zvlhčování úst. 

Zároveň je třeba dbát na prevenci vzniku zácpy, která vzniká nedostatkem pohybu, nedostatečným příjmem tekutin a často bývá vedlejším účinkem některých léků, zejména opioidů. Podávaná strava by proto měla být bohatá na vlákninu (celozrnné pečivo, ovoce, zelenina, konkrétně fíky, rozinky, hroznové víno) a být doplněna dostatečným množstvím tekutin. Před jídlem lze podat lžíci olivového oleje, případně čaj z listu senny (kasie), který má projímavý účinek. Rovněž lze nemocnému v případě potřeby podat po konzultaci s lékařem některé z volně prodejných projímadel (Lactulosa, Guttalax, glycerinové čípky). Zejména v případě léčby opioidy je zácpa častým průvodním jevem a projímadla je někdy nutné užívat preventivně. V tomto ohledu je nicméně zároveň třeba brát v potaz, že četnost vyprazdňování je velmi individuální, a podávání jakékoliv medikace je vhodné konzultovat s ošetřujícím lékařem.

U ležícího nemocného člověka je možné pomoci vyprázdnění i mechanicky, a to především položením na bok a pokrčením a přitažením nohou co nejvíc k bradě tak, aby došlo k přirozenému povzbuzení funkce střev a vypuzení stolice; poloha by samozřejmě neměla být bolestivá.

Inkontinence

Samovolný únik moči nebo stolice se nazývá inkontinence. Pro její řešení se používají tzv. inkontinenční pomůcky, tj. vložky, vložné pleny s fixačními kalhotkami, plenkové kalhotky a podložky pro ochranu lůžka.

Míra inkontinence se rozlišuje ve třech stupních:

• I. stupeň (lehká forma): únik moči při náhlém velkém zvýšení nitrobřišního tlaku (smích, kašel, kýchnutí)
• II. stupeň (střední forma): únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku (chůze po schodech, lehká fyzická práce)
• III. stupeň (těžká forma): moč či stolice unikají i při minimální fyzické námaze nebo trvale bez možnosti tento stav kontrolovat

Stupeň inkontinence určuje praktický nebo odborný lékař (urolog, gynekolog nebo geriatr). Od určeného stupně inkontinence se pak odvíjí výše úhrady inkontinenčních pomůcek pojišťovnou. Praktický nebo odborný lékař přitom může předepsat inkontinenční pomůcky nejvýše na tři měsíce, pak je třeba požádat o nový předpis.

Inkontinenční pomůcky lze zakoupit v lékárnách a prodejnách se zdravotnickými potřebami, které často mívají k dispozici i jejich vzorky; pokud jsou vzorky k dispozici, je dobré vyzkoušet více možností a poté si nechat od lékaře předepsat variantu, která nejlépe vyhovuje. Zkušenosti ukazují, že u ležících pacientů usnadňují manipulaci pleny s možností opakovaného zapínání na bocích (lepící pásky nebo suché zipy).

Hygiena a péče o pokožku

Hygiena patří k základním lidským potřebám. U většiny lidí přispívá pocit čistoty k vnitřní spokojenosti a pohodě a nedostatečná péče v tomto směru může být příčinou nespokojenosti a nepříjemných pocitů. Může to ale být i naopak: někteří nemocní nevnímají dostatečně například svoji inkontinenci a nepříjemné pocity mohou mít jejich blízcí, kteří si nejsou jisti tím, jak v takové situaci komunikovat a jak ji důstojně řešit.

Hygienické návyky mohou být velmi rozdílné; v péči o nesoběstačného člověka je třeba věnovat pozornost tomu, aby byla hygiena zajištěna způsobem, který je nemocnému příjemný a je s ním srozuměn. U dlouhodobě nemocného člověka je hygiena obzvlášť důležitá i jako prevence poškození pokožky a je často tím hlavním, co je třeba pravidelně zajišťovat. Provádění hygieny tak bývá častým úkonem, u něhož pečující využívají podpory terénních sociálních služeb.

Způsob provádění hygieny se odvíjí  od stavu nemocného. Je-li nemocný schopen přemístit se do koupelny, může se, eventuálně s podporou různých pomůcek, vykoupat či osprchovat. Pokud je nemocný slabý a jeho přesun do koupelny není možný, lze provádět hygienu na lůžku. Některé terénní služby nabízejí pro nepohyblivé lidi koupel v nafukovací vaně přímo na lůžku. 

Po umytí je vhodné ošetřit pokožku promazáním a lehkou masáží – dostatečné promašťování a prokrvování pokožky pomáhá předcházet vzniku opruzenin a proleženin (k další prevenci vzniku proleženin viz níže). K tomuto účelu poslouží nejen speciální tělová mléka, ale i běžný stolní olej (slunečnicový či olivový) nebo sádlo. Tenkou vrstvu mastného krému či oleje je dobré mazat i pod masti obsahující zinek (Sudocrem, Menalind apod.), které sice hojí počínající kožní defekty, zároveň však kůži vysušují a činí ji zranitelnější. Po provedení hygieny je vhodné převléci nemocného do čistého a suchého oblečení a dle potřeby vyměnit též podložku a povlečení. Pokud byl nemocný zvyklý používat parfém nebo deodorant, je vhodné jej nabídnout i po hygieně na lůžku.

Rehabilitace a masáže

Do oblasti rehabilitace patří nejen aktivní cvičení a chůze, ale i pasivní cvičení, masáže a dechová cvičení. Součástí rehabilitace je též polohování a nácvik přesunu nemocného z lůžka na vozík či na křeslo. Rehabilitace podporuje prokrvení a okysličení tkání, napomáhá udržení hybnosti kloubů a svalového napětí a v neposlední řadě mívá rovněž pozitivní vliv na psychiku.

Zanedbatelný není v tomto ohledu ani sociální aspekt, tedy kontakt a spolupráce nemocného s pečujícím. Například je-li nemocný při vědomí a má náladu, může na lůžku udělat jeden či dva hluboké nádechy se vzpažením. Nemá-li dost sil, nadechuje a vydechuje bez práce paží nebo je pohyb paží prováděn za pomoci pečujícího. Tak se může dechové cvičení stát příjemně stráveným časem spolu s pečujícím.

Také masáže jsou vhodným prvkem, kterým lze doplnit péči o nemocného. Není nutné provádět předpisové masáže, spíše jde o samotný tělesný kontakt, který může dodat nemocnému sílu a uspokojit jeho potřebu tělesné blízkosti –⁠ může jít například o hlazení či promazávání pokožky nemocného. Jemná masáž podporující prokrvení pokožky rovněž napomáhá předcházet vzniku proleženin.

Rehabilitaci může v domácím prostředí zajistit též rehabilitační sestra v rámci domácí ošetřovatelské péče.

Prevence vzniku proleženin

Méně pohybliví nebo dlouhodobě ležící pacienti jsou vážně ohroženi vznikem proleženin, tzv. dekubitů. Ne vždy je možné se jim zcela vyhnout, vhodnou péčí lze však riziko vzniku proleženin významně snížit.

K proleženinám dochází zejména v místech, kde je na těle nejméně svalové hmoty a kde pokožka bezprostředně naléhá na kost či kloub. Tlakem, tedy váhou těla, je v těchto místech omezené prokrvení tkáně. Není-li tkáň prokrvená, není ani vyživována a může dojít k různým změnám, v krajním případě k jejímu odumření.

Nejohroženějšími místy vzniku proleženin jsou:

• v poloze na zádech: týl hlavy, lopatky, lokty, kostrč, paty
• v poloze na boku: spánek, lícní kost, ucho, rameno, loket, bok (kyčelní kost), boční strana kolen, kotníky, kloub palce na noze, zevní strana malíku, vnitřní strana kolen a kotníků (tření nohy o nohu)

Kromě hygieny a péče o pokožku (viz výše) je pro prevenci vzniku proleženin klíčové polohování. V pravidelných a častých intervalech, nejlépe každé dvě hodiny, je třeba měnit polohu těla nemocného (na jednom boku, na zádech, na druhém boku, vsedě). Pro dlouhodobě těžce pohyblivé lidi lze rovněž doporučit zapůjčení či pořízení polohovacího lůžka, které výrazně zvyšuje jak komfort samotného nemocného, tak jeho polohování a manipulaci s ním.

Je třeba dbát na to, aby lůžko nemocného bylo suché a čisté a prostěradlo či podložka bez skladů a nerovností, aby nedocházelo k otlačení a poranění pokožky. 

K prevenci i léčbě proleženin se dále používají antidekubitní pomůcky:

• molitanové podložky či polštářky naplněné drobnými kuličkami, obilovinami apod.; k podkládání lze ale využít i běžné vybavení domácnosti, jako je například srolovaná deka nebo měkký polštář
• pasivní antidekubitní matrace vyrobené ze speciálních materiálů, které napomáhají lepšímu rozložení tlaku těla nemocného na matraci
• aktivní antidekubitní matrace fungující na principu vyrovnávání a střídání tlaku v jednotlivých částech matrace (automatické přečerpávání vzduchu v komorách matrace), čímž dochází ke snižování tlaku na pokožku a zvyšování jejího prokrvení. Aktivní dekubitní matrace nicméně není vhodná pro každého – citlivější lidi může rušit  tichý zvuk elektromotoru, lidem s velkými bolestmi (např. z důvodu metastáz v kostech) může rovněž přinést více nepohodlí než úlevy.

U proleženin se rozlišují 4 stupně, které se ošetřují různými způsoby:

• I. začervenání – je třeba snížit tlak na postižené místo např. změnou polohy, podložením, použitím speciálních antidekubitních pomůcek a místo pravidelně promazávat;
• II. puchýř – ošetření je podobné jako u začervenání, případně jej lze konzultovat s praktickým lékařem nebo sestrou domácí ošetřovatelské péče;
• III. fialové a počínající černé zbarvení – ošetřování je vhodné přenechat zdravotníkům, může jej provádět například agentura domácí ošetřovatelské péče, kterou předepíše praktický lékař;
• IV otevřená rána – může být hluboká až na kost, je třeba vždy zajistit ošetření zdravotníkem.

Ošetřování dekubitů lze rovněž konzultovat v některé z ambulancí pro léčbu ran.

Podávání léků a léčba bolesti

V případě nemocného, jehož celkový stav a pohyblivost jsou ovlivněny postupující nemocí, je vhodné s ošetřujícím lékařem průběžně konzultovat předepsanou medikaci a způsob jejího podávání. Potřeba užívání medikace, která byla předepisována například na chronické zdravotní problémy, se u řady pacientů s život limitujícím onemocněním s postupem tohoto onemocnění snižuje. Někdy je nutné změnit způsob podávání léku (například kvůli obtížím s polykáním), někdy je třeba změnit léčbu kvůli nežádoucí interakci nebo vedlejším účinkům podávaných léčiv. Změnám či ukončení podávání léků by měla vždy předcházet konzultace s ošetřujícím lékařem.

Pokud nemocný trpí bolestmi nebo jinými příznaky spojenými se svým onemocněním (dušnost, nevolnosti), je třeba kontaktovat ošetřujícího lékaře ohledně zhodnocení stavu nemocného a předepsání léků tišících bolest a další příznaky. Možností je mnoho, od podání léku ústy (tablety, kapky) přes injekce do svalu, injekce s dávkovačem pod kůži až po analgetické náplasti s dlouhodobým účinkem. Bližší informace k léčbě bolesti naleznete v kapitolách věnovaným bolesti. Jedná-li se o pacienta s indikovanou paliativní péčí nebo v terminálním stádiu onemocnění, může být užitečná konzultace se specialistou –⁠ paliatrem například v některé z ambulancí paliativní péče.

Jednoduché ošetřovatelské rady

• Je třeba pravidelně pečovat o ústní dutinu –⁠ zuby čistit měkkým kartáčkem a pečovat též o zubní protézu.
• Sucho v ústech může nemocného trápit při celkové dehydrataci nebo jako vedlejší účinek některých léků. Lze jej řešit podáváním kostky ledu nebo ledové tříště. Zmrazit je možné ovocnou šťávu, čaj nebo džus. Pro obsah vlákniny, vitamínů a přiměřenou kyselost je vhodný například ananasový džus. Úlevu může přinést –⁠ pochopitelně jen u lidí při vědomí –⁠ i přiměřená konzumace kyselých bonbonů (ovocné, citronové). Ústa lze vytřít gázou nebo kosmetickým tamponem namočenými v ústní vodě, pomoci může i položení malého množství nesoleného sádla, smetany nebo olivového oleje na jazyk. K vytírání a zvlhčování úst je rovněž možné použít speciální vlhčené vatové tyčinky, které lze zakoupit ve zdravotnických potřebách (bývají např. s citronovou příchutí). V tomto ohledu je vždy dobré sledovat reakce nemocného včetně mimických projevů, které mohou napovědět, zda jsou mu použité prostředky příjemné a nezpůsobují naopak nějaký diskomfort. Zároveň je třeba dbát na promazávání rtů jelením lojem nebo olivovým olejem.
• Nechutenství nebo nevolnosti se objevují v konečné fázi některých nevyléčitelných onemocnění nebo jako vedlejší účinek některých léků. V tomto ohledu se doporučuje jídlo nabízet, ale nenutit. Nemocný si sám řekne, zda a na co má chuť. Jídlo lze rozdělit na malé porce a podávat jej v kratších intervalech několikrát denně, nabízet lze nemocnému například zmrzlinu, kompoty, ovocné přesnídávky nebo vývary. Příjem potravy lze doplnit nebo nahradit též podáváním nutričního nápoje (Nutridrink), který lze koupit v lékárně (někdy může být též na předpis vystavený lékařem s onkologickou odborností nebo nutričním specialistou). Pro některé nemocné má Nutridrink nepříjemnou škrobovou chuť, kterou lze nicméně zmírnit přidáním trochy instantní kávy a dobrým vychlazením. Po malých dávkách lze podávat i pivo, které podporuje trávení, obsahuje vitamíny a je poměrně kalorické.
• Při zvracení, které se může objevit jako vedlejší účinek léčby či příznak choroby při postižení zažívacího traktu, se doporučuje uložení nemocného do zvýšené polohy (do polosedu); podávat lze vychlazenou a odstátou coca-colu, další studené nápoje, led.
• Ztížené dýchání nemocného lze řešit posazením do křesla nebo zvednutím podhlavníku a uvolněním oděvu u krku. U nemocného, který je hodně zahleněný a hleny již není schopen vykašlat, může pomoci i poloha na boku, kdy lze nechat hleny vytéct nebo je z ústní dutiny mechanicky odstranit například zubním kartáčkem.
• Místnost, kde nemocný tráví čas, je dobré pravidelně větrat. Vhodným doplňkem péče může být i aromaterapie — čichové vjemy mohou být příjemné a pozitivně působit na psychiku. Použít lze v případě potřeby i čističku nebo zvlhčovač vzduchu, zvýšení vlhkosti vzduchu lze docílit i přehozením mokré utěrky či ručníku přes radiátor. U nemocných s dechovou nedostatečností lze i doma podat kyslík pomocí koncentrátoru kyslíku, který lze při indikaci ošetřujícím lékařem zapůjčit v některých půjčovnách kompenzačních pomůcek. 

Další body péče

Odborné lékařské vyšetření 

Stávající systém zdravotních služeb bohužel neumožňuje až na výjimky provedení odborného vyšetření mimo příslušnou ordinaci. Výjimku v tomto ohledu představuje pouze návštěvní služba praktických lékařů a služby některých specializovaných ambulancí paliativní a podpůrné péče.

Pokud nemocný v domácím ošetřování potřebuje odborné vyšetření, je třeba kontaktovat praktického lékaře, který na vyšetření a případně též na převoz sanitkou vystaví žádanku. Kromě sanitky lze využít též některou ze sociálních služeb nebo některou soukromou dopravní společnost, provozující přepravu nemocných (pohyblivých i imobilních).

Péče o zevnějšek

Péče, jako je kadeřník či pedikúra, mají dopad nejen na estetické vnímání a psychiku, ale zejména pedikúra je důležitá i ze zdravotního hlediska, neboť zarostlé nehty na nohou jsou bolestivé a mohou bránit i v chůzi, která by jinak byla možná. Na správné ošetření nehtů na nohou je třeba dbát zvláště u pacientů s cukrovkou (diabetes mellitus).

I u osob dlouhodobě upoutaných na lůžko je třeba nezapomínat na mytí a úpravu vlasů. Někteří kadeřníci nabízejí své služby i u klientů doma, někdy dokáží kontakty na kadeřníky či pedikérky poskytující služby v domácím prostředí zprostředkovat poskytovatelé terénních sociálních služeb jako jsou pečovatelské služby nebo služby osobní asistence. Mytí vlasů na lůžku v nafukovací vaničce nabízejí i některé pečovatelské nebo odlehčovací služby. Nafukovací vaničku je možné zakoupit ve zdravotnických potřebách i domů.

I nemocného člověka potěší, když mu pečující nabídnou nalakování nehtů, rtěnku nebo oblíbenou kolínskou či vodu po holení, pokud byl nemocný zvyklý je používat — v neposlední řadě to pomáhá zachování pocitu vlastní důstojnosti a jedinečnosti.

Psychické a sociální potřeby nemocného

Zejména u nemocných, kteří jsou dlouhodobě upoutaní na lůžko, je dobré pamatovat na to, aby se nedostávali do sociální izolace a v rámci možností měli možnost zůstat v alespoň částečném kontaktu s rodinou, známými či kolegy. Četnost návštěv nebo telefonátů se samozřejmě vždy odvíjí od přání a zdravotního stavu a schopností nemocného.

Neméně důležitá je možnost kulturního vyžití, nabízet lze nemocnému poslech hudby či mluveného slova, důležitá pro něj může být i možnost sledování filmu či poslechu společně s pečujícím. I v tomto případě je důležitý zdravotní stav a stejně jako je tomu u sociálních kontaktů i potřeba těchto aktivit zpravidla s ubývajícími silami klesá nebo se zcela vytrácí.

Zlepšení psychického naladění nemocného může napomoci i úprava prostředí v pokoji, v němž tráví svůj čas. Po domluvě s nemocným lze v okolí lůžka pověsit obrázky či fotky nebo sem přestěhovat jeho oblíbené věci či drobný nábytek, zpříjemnit prostředí mohou i pokojové rostliny nebo řezané květiny. Vždy je nicméně třeba brát ohled na to, aby případné úpravy nepřekážely při ošetřování nemocného –⁠ pro péči o dlouhodobě ležícího člověka je například dobré, pokud je jeho lůžko dobře přístupné z více stran.

Důležité je zachování komunikace s nemocným, a to i tehdy, kdy se může zdát, že nemocný komunikaci nevnímá nebo jí nerozumí. I v takovém případě je dobré na nemocného mluvit, říkat mu, co se bude dít, ptát se na jeho přání. Komunikace se přitom zdaleka nemusí omezovat jen na slova, důležité je věnovat pozornost i gestům a mimice, které mohou o stavu a vnímání nemocného hodně napovědět.

Spirituální péče

Spirituální péče spočívá v naplňování duchovních potřeb nemocného, jako jsou například potřeba uvažování o duchovním přesahu, potřeba utřídit si v době nemoci své hodnoty nebo potřeba zabývat se svými vztahy. 

Duchovní péči tak představují například rozhovory s nemocným, kdy mohou blízcí hrát pro nemocného důležitou roli jako někdo, kdo jej doprovází na jeho cestě. Důležitý je zde vztah doprovázejícího k doprovázenému: předpokládá zájem, respekt k jedinečnosti nemocného, ochotu mluvit s ním o jeho životním příběhu, umění naslouchat a sdílet s ním pocity, prožitky a vzpomínky. Duchovní péči na této úrovni může poskytovat každý, kdo přichází s nemocným do styku: rodina, přátelé, lékaři či členové ošetřovatelského týmu.

Naplňování spirituálních potřeb může mít různou podobu –⁠ někdo cítí potřebu číst duchovní literaturu, někdo v tomto ohledu cítí potřebu hlubšího rozhovoru se svými blízkými, někdo preferuje možnost setkání a rozhovoru s duchovním. Pokud je nemocný věřící, lze mu nabídnout poslech bohoslužby a návštěvu duchovního příslušné církve; návštěvy nemocných obvykle bývají součástí činnosti duchovních.