Pečuji o maminku v terminálním stádiu rakoviny, má bolesti, s péčí pomáhá mobilní hospic. Lékař hospice maminku neviděl, konzultuje po telefonu. Je to standartní? Jaké jsou možnosti zvládání bolesti a otoků?

Odpověď na dotaz ze dne 29. července 2014 zobrazit původní dotaz
Dobrý den, mám doma 2 týdny maminku v terminálním stadiu rakoviny. spolupracuje s námi hospic, který však nemá sídlo v naší vesnici. je to u nás dosti nepokryté a jsme ráda, že alespon takto někdo vypomáhá. mamk je zatím docela mobilní, zvládá starost o sebe, jen mívá bolesti. já vše řeším s ošetřovatelkou, potažmo s řefitelem hospicu, který vždy vše konzultuje s jejich lékařem, ten ale mamku nikdy neviděl, je mu byly zaslané zprávy lékařské a vše probíhá po telefonu, maminčin stav. pan ředitel vždy vše konzultuje s doktorem. mamka bere náplast morfinovou a a případně kapky tranabene, které ovšem ne vždy zaberou. jaký je postup dále, zvyšují se dávky? náplast je buprenorfin 35, kapky 20 kapek, případě dalších 20..nerada bych, aby mamka byla uplně utlumená, také se mi nezdá přístup, je normální , že hospicová péče probíhá takto a lékař ani nezajede a vše je po konzultaci po telefonu? také mamce ted začaly otékat nohy, má si je prý sprchovat střídavě ledovou a teplou a zas ledovou vodou, nerada bych, aby se mamka bala jako umírající, co se do ní budou jen cpát léky na bolest.. nelze proti otokům něco dělat? mám raději přivolat praktika? a co se týče té bolesti, jak byste postupovali vy? a jak se vám zdá tento přístup, omlouvám se, snad dotaz není mc zmatečný, bylo toho ted moc a jak říkám, v okolí nic není, tak jsme ráda alespon za tuto pomoc, avšak představa lékaře co dávkuje léky proti bolesti, co ji nikdy neviděl..a praktický lékař je zas druhý extrem, ten zas předepisuje rovnou skoro nejvyšší dávky..
kamila
Vaše maminka má nádorové onemocnění, je v domácím ošetřování a s péčí Vám vypomáhá hospic. Maminka ale mívá občas bolesti a nově také oteklé nohy. Ráda byste věděla něco o léčbě bolesti i otoků. Nejste si jistá, zda je v pořádku, že maminku neviděl hospicový lékař.

Vážená Kamilo,

bohužel hospice, a především takzvaně mobilní hospice poskytující péči v přirozeném prostředí pacienta, nejsou zatím zcela platnou součástí našeho zdravotnického systému. O nemocné se stará buď lékař v nemocnici, či v ambulanci, a pokud nemocný je doma, ale není již schopen se dopravit za lékařem, je plně v rukách praktického lékaře, který má smluvně s pojišťovnou domluvenu návštěvní službu. Faktem ovšem je, že praktický lékař neordinuje mimo své hodiny – tedy v noci či o víkendech a svátcích. Pacienti (především Ti, kterým již nemocnice nemůže nabídnout zásadní zlepšení zdravotního stavu) jsou často v jakési šedé zóně nikoho. Hospice jsou povětšinou založeny z nadšení několika jedinců, často dobrovolníků, nemají služby placené z veřejného zdravotního pojištění, případně mají pokrytu jen část. Sehnat lékaře je pak pro tyto hospice velmi složité. Samozřejmě že není ideální, když lékař ordinuje bez toho, aniž by měl možnost pacienta vyšetřit, ale dovedu si představit, že hospic je rád, že vůbec lékaře má. Je ovšem také pravdou, že zkušená zdravotní sestra dovede velmi dobře zhodnotit stav nemocného a lékaři podat přesný popis. Úprava medikace po telefonu může v mnoha případech plně dostačovat.

Pokud jde o léčbu bolesti, píšete, že maminka má náplast opioidu buprenorphinu o síle 35 ug/hod. Má-li bolesti, dobírá kapky Tramabene, což je takzvaně slabý opioid. Je celkem obvyklé, že je časem potřeba dávky opioidů zvyšovat. Je to dáno jednak postupem základního nádorového onemocnění, jednak jakýmsi návykem těla na lék. Nejde o návyk v tom psychickém slova smyslu, kdy člověk vyhledává „drogu“ jen pro příjemný pocit. Maminčina dávka je nízká, a budou-li se bolesti objevovat častěji než 3-5 x denně, je možné náplast navýšit o 50100 %. Zároveň by bylo pro maminku možná vhodnější ve chvíli náhlého zhoršení bolesti místo Tramabene užívat morphin ať již ve formě kapek, či tabletek. Je přece jen účinnější.

Píšete, že máte obavy, aby maminka nebyla přiliš opioidy utlumena – bohužel se to opravdu někdy stává a pak musíme vážit, co si přeje nemocný. Pro někoho jsou bolesti velkým strašákem a raději bude trochu utlumený, pro jiného může být preferencí naopak jasnost myšlení. Opioidy ale většinou tlumí jen přechodně a tělo si rychle zvykne a útlum vymizí a objevuje se jen po podání rychle působícího preparátu nebo po navýšení základní dávky. Také se může stát, že jsou-li velké bolesti konečně zaléčeny, nemocný dospí čas, kdy pro bolesti spát nemohl. Klidně pak prospí třeba i den, dva. Rozhodně ale není dobré s léky proti nádorové bolesti šetřit pro horší časy. Chronická nádorová bolest nemůže nikomu přinést žádný prospěch, nemocné vyčerpává, nedovolí jim zapomenout ani na chvíli na jejich nemoc a zcela jistě nepřispívá k celkové kvalitě jejich života. Opioidy, jsou-li navyšovány pozvolna a pod odborným dohledem, prakticky nemají stropovou dávku.

A konečně otoky dolních končetin – ty trápí mnoho nemocných s nádory a jejich příčina bývá často kombinovaná. Snížený příjem potravy a působení samotného nádoru vede ke snížení bílkovin, které zadržují vodu v žilách. Útlak lymfatických uzlin a cévních svazků hmotami nádoru zhoršuje cirkulaci tekutiny ve tkáních. Na vzniku otoků se mohou pochopitelně podílet i jiné faktory, které nemusí nutně souviset jen s nádorem.  Bohužel moc možností, co udělat s otoky, nemáme. Časté odpočívání s dolními končetinami podloženými, někdy šetrné použití léků na odvodnění a péče o pokožku i Vámi popisované masáže studenou a teplou vodou. Léky na odvodnění ordinujeme spíše výjimečně, protože častou vedou jen ke snížení krevního tlaku, aniž otoky jakkoli ovlivní. Možná, pokud hospicový lékař skutečně nemůže za maminkou dojet, požádejte o návštěvu praktického lékaře.

Na těchto webových stránkách se lze dočíst mnoho informací, které Vám snad mohou  některé věci objasnit.

Přeji Vám i Vaší mamince, abyste vše v klidu zvládli. Přeji Vám, abyste čas, který leží před Vámi, mohli skutečně plně prožít.

S úctou

MUDr. Irena Závadová