Tento rozhovor je součástí seriálu Jak rozhodnout o své léčbě

Čekáme na první precedent

Mají pacienti nějakou možnost rozhodnout o své léčbě? A jaké možnosti jim současné medicínské právo nabízí?

Čekáme na první precedent (rozhovor s Helenou Krejčíkovou)

Kde se právní institut dříve vyslovených přání vzal a z jaké potřeby?

Dříve vyslovené přání úzce souvisejí s respektem k autonomii pacienta a s respektem k jeho důstojnosti. Současná medicína dokáže být velmi intenzivní a invazivní, typickým příkladem je udržování pacientů při životě pomocí přístrojů. Medializací případů jako byla Terri Shiavo (1963 – 2005) v USA či Tony Bland (1970 – 1993) ve Velké Británii, u nichž se řešilo, jestli je odpojit, případně za jakých podmínek – oba byli mnoho let v permanentním vegetativním stavu – došlo k tomu, že spousta lidí začala zvažovat, zda je pro ně přijatelné ocitnout se na přístrojové podpoře životních funkcí bez reálné vyhlídky na zlepšení. Proto se začal hledat právní nástroj, prostřednictvím kterého by bylo možné vyjádřit svou vůli ohledně případné budoucí léčby.

Co přesně tedy dříve vyslovená přání jsou?

Pacient může jejich prostřednictvím vyjádřit svůj souhlas nebo nesouhlas s léčbou, která by mohla do budoucna u něj připadat v úvahu a o které už z důvodu svého nepříznivého zdravotního stavu nebude aktuálně schopen rozhodovat. Tak například pacient v konečném stádiu onkologického onemocnění odmítne pro případ, že u něj dojde k zástavě krevního oběhu a k bezvědomí, resuscitaci a transport do zdravotnického zařízení, protože chce zemřít doma, mezi svými blízkými, a nikoliv v nemocnici.

Domnívám se, že dříve vyslovené přání může být velmi dobře použitelné především pro oblast paliativní péče, jejímž cílem je udržování života v takové kvalitě, kterou pacient považuje za dostatečnou, nikoliv však udržování života za každou cenu. V tomto kontextu slouží dříve vyslovené přání jako jeden střípek do skládačky, která tvoří tzv. předem sestavený plán další péče (advance care planning). Takový předem sestavený plán péče je společné rozhodnutí zdravotníka a pacienta o tom, jak by měla dál pokračovat péče o pacienta v případě, že pacient už nebude schopen o léčbě rozhodovat. S pacientem je podrobně probráno, jaký vývoj bude jeho nemoc pravděpodobně mít, jaká je prognóza a důkladně budou zvažovány všechny léčebné možnosti, které jsou pro pacienta k dispozici.

Jak to ale vypadá v praxi? Zavádění tohoto právního instrumentu jistě nebylo jednoduché, nese to sebou spoustu nejednoznačných situací.

Praktické zkušenosti v České republice jsou zatím prakticky nulové. Dříve vyslovená přání s sebou přinášejí nezanedbatelná rizika pro ty, kteří se rozhodnou dříve vyslovená přání respektovat – v extrémním případě hrozí trestněprávní odpovědnost za smrt pacienta. Proto mnozí zdravotníci a priori nejeví velkou ochotu dříve vyslovená přání pacienta plnit, pokud by se snad s nimi v budoucnu setkali.

K tomu nutno dodat, že od některých pacientů víme, že narážejí na určitou neochotu ze strany lékaře už v okamžiku, kdy se teprve pokoušejí dříve vyslovené přání sepsat a žádají lékaře o poučení (písemné poučení ze strany lékaře o důsledcích dříve vysloveného přání vyžaduje zákon o zdravotních službách pro to, aby mohlo být dříve vyslovené přání respektováno).

Výrazně větší praktické zkušenosti s dříve vyslovenými přáními mají země jako je USA, Velká Británie či Německo, kde jsou dříve vyslovená přání upravena zákony i se jimi zabývaly soudy.

Uvedla byste nějaký příklad takového precedentu?

Osobně za jedno ze stěžejních soudních rozhodnutí považuji rozsudek německého Soudního dvora z června 2010, který řešil otázku, zda je možno na základě dříve vysloveného přání odpojit pacienta od přístrojové podpory životních funkcí. V tomhle konkrétním případě se řešilo, jestli je možné na základě dříve vysloveného přání ukončit umělou výživu podávanou prostřednictvím žaludeční sondy. Z pohledu německého práva se totiž do té doby rozlišovalo, zda smrt byla způsobena aktivním konáním (vůlí řízeným pohybem – aplikací smrtelné dávky léků), což bylo trestné, či naopak pasivním opomenutím (vůlí řízeným zdržením se pohybu – neaplikování další dávky léku), které může být v souladu s právem, pokud si to pacient přál.

Jak to dopadlo?

V červnu 2010 Soudní dvůr toto rozlišování odmítl s tím, že odmítl-li pacient přístrojovou podporu životních funkcí, pak tato léčba smí a dokonce musí být ukončena, bez ohledu na to, zda bude ukončena konáním, či opomenutím.

Objekt v rukách zdravotníků 

Kdy se institut dříve vyslovených přání dostal do českého právního řádu? 

Dříve vyslovené přání je součástí právního řádu ČR od přijetí Úmluvy o biomedicíně, tj. od roku 2001. Podrobnější právní úprava byla přijata zákonem o zdravotních službách, který vstoupil v účinnost k 1. dubna 2012. S novým občanským zákoníkem pak byla uzákoněna i možnost soudního přezkumu dříve vysloveného přání (v kontextu tzv. předběžných prohlášení).

Já jsem v letech 20092010 řešila společně s kolegy z Centra zdravotnického práva projekt Grantové agentury UK zaměřený na pokyny “do not resuscitate” (DNR), což jsou dříve vyslovená přání odmítající resuscitaci. Tehdy jsme právě na rizika spojená s pokyny DNR upozorňovali, pořádali jsme i symposium, z kterého vyšel sborník a výstupem byla i monografie.

A co na to lékaři?

Nelze samozřejmě zobecňovat, někteří lékaři již dříve vyslovená přání považují za součást praxe a respektují dříve vyslovená přání jako projev autonomie pacienta. Pro některé lékaře naopak dříve vyslovená přání představují zcela zásadní problém.

Čeho se bojí?

Všichni si samozřejmě uvědomují, že bude-li platnost dříve vysloveného přání, kterým pacient odmítl život zachraňující nebo život ohrožující léčbu, zpětně zpochybněna, hrozí tomu, kdo dříve vyslovené přání respektoval, léčbu neposkytl a pacienta nechal zemřít, potenciálně i trestněprávní odpovědnost; jak už jsem o tom mluvila.

Objevují se ale i jiné argumenty proti dříve vysloveným přáním, a to spíše z oblasti etiky, které poukazují na možnost, že dříve vyslovené přání nebude správně interpretováno, nebo že nikdy nebudeme mít stoprocentní jistotu, že pacient v mezičase od sepsání dříve vyslovených přání nezměnil názor apod.

Co se tedy stane, když náhle zkolabuju na ulici? Záchranka mě nejspíš stejně začne okamžitě resuscitovat, nebude se nejprve pídit po tom, jestli mám vyplněná dříve vyslovená přání. A co když mě pak lékaři proti mé vůli připojí na přístroje?

Domnívám se, že zdravotník záchranky, který přijede na základě výzvy ke kolapsu na ulici, aniž by měl nějaké podrobnější informace o osobě pacienta, bude – poměrně pochopitelně – v prvé řadě zachraňovat život a až následně bude případně pátrat po nějaké listině. Toto jednání lze jen doporučit. Ono ostatně obecně platí, že v případě jakékoliv nejistoty ohledně existence či platnosti dříve vysloveného přání se vždy zachraňuje život.

Může však dojít k tomu, že pacient bude v rámci život zachraňujícího výkonu přípojen k umělé plicní ventilaci, a následně se ukáže, že přesně toto platně předem odmítl prostřednictvím Dříve vysloveného přání. A zdravotník narazí na § 36 odst. 5 písm. D) zákona o zdravotník službách, dle kterého nelze dříve vyslovené přání pacienta respektovat, pokud požaduje aktivní způsobení smrti. Existuje právní výklad, na základě kterého se za aktivní způsobení smrti považuje i odpojení od přístrojů.

Což mě přivádí zpátky k německému Soudnímu dvoru, který výslovně prohlásil odpojení od přístrojů na základě dříve vysloveného přání za legální. Dle mého názoru bychom v České republice velmi upotřebili podobné rozhodnutí. Zatím však vyšší soudy o dříve vyslovených přáních, alespoň co jsem si vědoma, nerozhodovaly.

Takže co se v současné době stane, když mě lékaři proti mé vůli připojí na přístroje? Jak dosáhnout toho, aby splnili moje přání?

V případě, že byste skončil v nemocnici a byla vám poskytována taková léčba, kterou jste předem prostřednictvím svého dříve vysloveného přání odmítl, pravděpodobně by připadalo do úvahu, aby se někdo – osoba blízká, nebo třeba právník, kterého jste pro ten případ předem zplnomocnil – v této věci obrátil na soud, aby určil, zda má být vaše dříve vyslovené přání respektováno.

Zároveň bych ráda zdůraznila, že zdravotník, který se rozhodne nerespektovat dříve vyslovená přání pacienta, si nemusí nutně počínat nějak svévolně, ale může mít pro svůj postup zcela legitimní důvody – třeba pochybnosti o tom, zda jste v mezičase nezměnil názor apod.
 

Léčba pacienta proti jeho vůli jej degraduje na objekt v rukou zdravotníků.

Co by se dalo dělat pro to, aby dříve vyslovená přání byla závaznější a jasnější, aby se jich lékaři nebáli a zároveň aby pacienti věděli, že se na tento právní instrument můžou spolehnout?

Domnívám se, že tou nejsprávnější cestou je edukace zdravotníků v tom smyslu, že léčba proti vůli pacienta (pokud ji není možno poskytovat i bez souhlasu pacienta, což stanoví zákon např. u soudně nařízeného ochranného léčení či v jiných případech) je protiprávní, neboť dochází k zásahu do pacientova práva na důstojnost. Léčba proti jeho vůli totiž pacienta skutečně degraduje ze subjektu, který rozhoduje o své péči, na pouhý “objekt” v rukách zdravotníků, a to bez ohledu na to, zda je schopen svou situaci správně vnímat či interpretovat.

Pro praxi by některé sporné aspekty současné české právní úpravy potřebovaly být upraveny podrobněji, takže nějaké žaloby lze samozřejmě očekávat. Ráda bych ale upozornila na to, že nikde ve světě není Dříve vyslovené přání pacienta stoprocentně závazné; i zahraniční právní úpravy dávají zdravotníkům prostor pro to, aby se od dříve vysloveného přání pacienta odchýlili.

Je ale taková situace udržitelná? Nebude podobných případů spolu s tím, jak sílí možnosti současné medicíny, přibývat?

Autonomie pacienta je sice jeden z nejvýznamnějších principů, který současné zdravotnické právo ovládá, ale není jediný – odstoupit od další léčby by kupříkladu mohlo být možné i proto, že tato léčba je marná, tj. zatěžuje pacienta přespříliš v porovnání s benefity, které mu přináší. Třeba anglická doktrína pracuje s nejlepším zájmem pacienta, kdy v případě odpojování od přístroje se řeší, zda je poskytování další přístrojové podpory v nejlepším zájmu pacienta.

Existují nějaké statistiky, kolik lidí v ČR má svá Dříve vyslovená přání vyplněna?

Domnívám se, že žádná taková statistika neexistuje.

Vy už jste si je sepsala?

Ještě ne. Nejsem propagátorkou dříve vyslovených přání v tom smyslu, že bych snad „svým příkladem“ měla a chtěla působit na své okolí. Snažím se jen pomoci těm, kteří na základě dostatečných informací o dříve vyslovených přání dojdou k závěru, že by o sepsání takového dokumentu stáli.

Nejspíš trochu hřeším na svůj věk. Mám pocit, že na to mám ještě dost času. Asi jako mnozí další bych si ale nepřála být udržována při životě za každou cenu, bez ohledu na kvalitu takového života – třeba dožívat dlouhé měsíce v kómatu na přístrojích.

Ptal/a se:
Ondřej Nezbeda