Přes navýšení dávky má tatínek velké bolesti, občas zvrací - jak pokračovat s léčbou bolesti?

Odpověď na dotaz ze dne 22. března 2015 zobrazit původní dotaz
Dobrý den, prosím, chtěla bych se zeptat kvůli tatínkovi. Má rakovinu prostaty a už má metastázy. Jeho zdravotní stav je takový, že už jenom leží, nemůže už ani vstát, neudrží se už ani v sedě, velice zhubl. Bere náplasti Durogesic od bolesti, dávali jsme mu je, po dohodě s paní doktorkou, po menších dávkách, teď má dávku 187, to je tatínek schopný s námi ještě komunikovat, jak mu dala maminka dávku 200, už byl zmatený a takový mimo. Stěžuje si, že ho vše bolí, stačí když ho převlékáme a sténá bolestí, ale někdy, když ho chytneme, tak nic neříká, že by ho to bolelo. Neumíme posoudit, jestli to je reakce na to, že s ním nějak hýbeme /protože už nějaké manipulaci s ním nemá rád /nebo ho to opravdu tolik bolí a máme zvednout dávku náplasti. Podáváme mu k tomu ještě paralen 2tabletky najednou, brufen ne, protože po něm nám zvracel. Někdy říká, že se mu ulevilo, někdy ne. Nechceme tatínka trápit, chtěli bychom mu od bolesti ulevit, nechceme mu ale zas nějak přitěžovat tím, že mu dávku třeba zvýšíme, pokud to není zatím třeba. Už je s tatínkem horší domluva. Chtěla bych se ještě zeptat, tatínek někdy zvrací takové hleny, ale bývají už mnohdy tmavohnědé, někdy až dost tmavé. Můžete mít už tatínek i nějaké vnitřní krvácení? Prosím, chtěla bych se ještě zeptat zda nejsou nějaké jiné náplasti, tyto bere už rok, zkraje jsme mu dávali Transtec, ale na něj měl vyrážku, tak se potom nasadil Durogesic. Nemůže si tělo už na tuto náplast zvyknout a potom aby zabírala, musí se dávka zvyšovat? Není třeba nějaká jiná, aby na to nebylo tělo ještě tak zvyklé a nemusela se mu dávat veliká dávka? Děkuji vám za odpověď. m.
miriam
Váš tatínek má pokročilý nádor prostaty a na bolesti má náplast s opioidem. Přesto, že jste nedávno navýšili dávku, má občas tatínek velké bolesti. Občas také zvrací. Ptáte se, jak s léčbou bolesti dále.

Vážená paní Miriam,

náplast Durogesic obsahuje účinnou látku fentanyl, což je silný opioid. Jde o velmi účinné léky na bolest. Typicky na tyto léky vzniká takzvaná tolerance, to znamená, že k dosažení stejného účinku musíme podávat vyšší dávku. Nejde o závislost ve smyslu závislosti na drogách. Jde o přirozenou reakci těla, se kterou prostě musíme počítat. Tedy skutečně se musí síla náplasti zvyšovat, aby zabírala. Zhoršování bolesti je ale také způsobeno postupem samotné nemoci, jak nádor roste, více utlačuje své okolí a bolesti se tak zhoršují. To je druhý důvod, proč je často dávku nutno zvyšovat.  Dávka 200 ug/h je sice vyšší, nikoli však extrémně vysoká. Měnit lék tedy v tuto chvíli nemá asi příliš význam. Opiody jsou léky, které teoreticky nemají nejvyšší povolenou dávku. V praxi se pochopitelně snažíme držet v určitých mezích, ale pokud je léčba bolesti vedena správně, lze dávky opakovaně navyšovat.  Pokud jsou dávky vyšší, je na místě zvážit přidaní jiných léků, takzvaných pomocných léků proti bolesti, někdy mohou nemocnému přinést úlevu.

Navýšení na 200 ug/h, o kterém píšete, je velmi malé a je otázkou, zda tatínkova zmatenost byla skutečně způsobena zvýšením (obvykle totiž zvyšujeme o 50100%). Zhoršení celkového stavu postupem nádorového onemocnění je jistě také možným vysvětlením zmatenosti. Někdy může být zmatenost známkou toho, že čas se velmi krátí.

To, že jednou tatínek bolesti má a podruhé ne, může jistě být matoucí, ale je to poměrně typické. Ne vždy lze vysledovat, proč jednou bolí a podruhé ne. Rozhodně by měl ale tatínek mít po ruce rychle nastupující formu opioidu (například tablety morfinu nebo fentanyl ve spreji či rozpustné tabletě), používají se při náhlém zhoršení, takzvaném průlomu bolesti. Lze je také podávat dopředu před plánovanou činností, o které víme, že bolesti nemocnému vyvolává (například 30 minut až hodinu před hygienou nebo převazem ran apod.). Paralen je příliš slabý, a i když někdy může pomoci, bylo by mnohem racionálnější řešit tyto bolesti rychle nastupujícím opiátem.

Konečně pokud jde o zvracení, nejsem schopna se na dálku nijak vyjádřit. Vnitřní krvácení u pacienta s nádorem prostaty je ale nepravděpodobné. Tmavá tekutina může spíše znamenat jen to, že žaludek se špatně hýbe. Možná by pomohly léky, které podporují jeho fungování.

Závěrem Vás chci podpořit, abyste se opioidu nebála, jde o jedny z „nejčistších“ léků. Mají sice množství nežádoucích účinků, ale jen naprosto výjimečně vážně ohrožují zdraví či život nemocného, pokud jsou v rukou odborníka. Bez opioidů si dnes nelze léčbu silné bolesti představit.

Velmi Vám doporučuji obrátit se na lékaře - specialistu v oboru paliativní medicíny. Komplexní vyšetření a plán léčby by nepochybně byly zcela na místě. Specialisté na paliativní medicínu nejčastěji pracují v hospicích, ať již lůžkových nebo mobilních/domácích. Případně se můžete obrátit na ambulanci léčby bolesti.

Přeji Vám i tatínkovi, aby cesta, kterou máte před sebou, nebyla jen plná bolesti a utrpení, ale dala Vám i čas být v klidu spolu.

S úctou,

MUDr. Irena Závadová