Pacientka má onkologickou diagnózu s metastázami po celém těle. Souhlasíte se zavedením nasogastrické sondy?

Odpověď na dotaz ze dne 28. června 2017 zobrazit původní dotaz
Dobrý den, chtěla jsem se zeptat, zda-li souhlasíte s postupem lékařů, kteří se rozhodli zavést nasogastrickou sondu pacientce, která má onkologickou diagnózu - metastázy po celém těle a především mozek, GCS 5 a z medikace má pouze morfin a intravenózně podávané tekutiny? Prognóza pacientky je krajně nepříznivá, rodina ji navštěvuje každý den. Lékaři argumetují tím, že přeci "nemůže umřít hlady" a že pokud nebude mít žádný takový příjem, bude mít navíc dekubity. Přijde mi to jako dvě věci proti sobě...zatěžovat pacientku příjmem stravy...a podávat ji k tomu morfin. Pracuji jako sestra a tento postup se mi nelíbí. Děkuji za odpověď.
Makouš

Dobrý den,

odpověď na vaši otázku může, ale nemusí být jednoduchá. Skrývá se v ní mnoho nejrůznějších faktů i domněnek a mýtů.

Z čistě medicínského hlediska u pacienta s velmi pokročilým nádorem, který nepodstupuje již žádnou protinádorovou léčbu, není umělá výživa indikována právě z důvodů, které uvádíte. Jde o pacienty, jejich životní prognózu odhadujeme nejvýše na 4 – 6 měsíců. Zátěž pro takového pacienta převyšuje nežádoucí účinky – sonda je pro nemocné nepříjemná, často si ji sami vytahují, může vést ke vzniku proleženin v zažívacím traktu, podávání přílišného množství tekutin může způsobit únik do třetích prostor s otoky, městnání v plicním řečišti, ztíženou péči o pokožku při vyšších odpadech tělesných tekutin atd., aniž přinese jakýkoli užitek. Žádná z mnoha studií nikdy neprokázala, že by u těchto pacientů umělá výživa, ať již sondou nebo podávaná do žil, prodloužila jejich život nebo bránila třeba právě vzniku proleženin. Něco jiného jsou ale pacienti, kteří mají například nádor v krku, nemohou polykat, ale jinak jsou v relativně dobrém stavu. U nich je pochopitelně umělá výživa život zachraňujícím postupem. Alternativou jsou výživové doplňky – sipping jako je Nutridrink, ale jen potud, pokud je nemocný toleruje a má na ně skutečně chuť. Podobné platí i pro podávání tekutin! Někdy přímo mluvíme o „řízené dehydrataci“, která umírajícím pacientům ulevuje.

Pacienti v podobném stavu téměř nikdy necítí hlad. Tedy rozhodně neumírají hlady. Drtivá většina umírajících pacientů, ať již s nádory nebo s jinými chorobami (konečné stádium selhání srdce, ledvin, plic, neurodegenerativní choroby, konečné fáze demence atd.), necítí hlad, naopak trpí nechutenstvím a „nucení“ do jídla zhoršuje jednoznačně kvalitu jejich zbývajícího života. Reflex lékařů, nelékařů i laických pečujících je ale velmi silný a někdy se jen velmi těžko vysvětluje, proč umělou výživu ani umělé zavodňování neprovádíme.

V dnešní technické moderní medicíny lékaři téměř vždy nechají pacienta na „něco“ zemřít: terminální zápal plic, zástava oběhu a dechu, selhání ledvin atd. Je velmi často na jejich rozhodnutí, jak bude scénář vypadat – zda pacient dožije bez nejmodernějších intervencí (třeba umělá plicní ventilace, umělá ledvina atd.), nebo naopak stráví poslední dny připojen na přístrojovou podporu.

Na umělou výživu i umělou hydrataci lze u této skupiny pacientů pohlížet jako na léčbu neúčelnou a marnou a jako takovou ji lze nezahájit i ukončit. Lékaři se velmi často obávají, že budou nařčeni ze zanedbání péče a to může být také důvodem, proč výživu podávají. Pokud rodina nerozumí dobře situaci, domnívá se, že pacient by mohl být výživou zachráněn či jeho život by mohl být významně prodloužen, postoj rodiny může lékaře frustrovat a nutit jej do těchto postupů.

Snad již jen na okraj – podávání morphinu a umělé výživy není dobré spojovat. Máme mnoho pacientů, kteří měsíce i roky přežívají a jejich bolesti vyžadují podávání opiátů (opioidů). Opiáty podávané lege artis nezkracují život pacientů. Stejně jako umělá výživa u umírajícího život neprodlouží.

Chápu, že postup lékařů nepovažujete za zcela správný, ale my jsme takto byli ve škole i v praxi léta vychováváni a jen těžko někdy měníme zaběhané postupy. Ono to chce někdy také trochu osobní odvahy a pochopitelně i času na vysvětlení nemocným, jejich blízkým a často i kolegům zdravotníkům. Máte-li možnost, uspořádejte na vašem pracovišti seminář na toto téma nebo přímo na téma péče o umírající, např. Paliativní centrum takové semináře pořádá přímo na klíč.

S úctou
MUDr. Irena Závadová