Maminka je onkologicky nemocná, brala hodně léků, teď užívá opioidy a působí utlumeně. Jde o reakci na lék nebo o progres nemoci?

Odpověď na dotaz ze dne 10. prosince 2018 zobrazit původní dotaz
Dobrý den, mám dotaz, který se týká snášenlivosti léků. Maminka je onkologicky nemocná, je v péči mobilní hospicové služby, nicméně její onemocnění (rak. plic, metastáze na játer) v kombinaci s vážným onemocněním ledvin ji vyloučilo z možnosti léčby tohoto nádorového onemocnění a neléčí se, akorát se tlumí bolest. A zde začíná můj dotaz, který se týká snášenlivosti léků a jejich negativních účinků, zejména výrazný útlum jako takový. Maminka bolesti nemá, nebo jen občasné, průlomová bolest se zatím nedostavila, nicméně v době léčby, kdy na počátku bylo podáváno min. 17 různých léků ráno a večer, došlo v posledních třech týdnech ke snížení snášelivosti léků, kdy po jejich pozření následovalo zvracení, avšak na straně druhé, ukázalo se, že po jejich výpadku byla zároveň živější a čilejší. Že ten výpadek léků znamenal posílení zejména mentální aktivity a dalo se normálně komunikovat, sledovat TV, vtipkovat. Před cca 14 dny došlo zároveň ke změně aplikace opiodů z tablet na náplastě, u kterým máme opět pocit, že nejsou optimální nebo naopak příliš silné. Maminka je i po vysazení všech možných léků dost utlumená, špatně komunikuje nebo nekomunikuje vůbec, započaly problémy s příjmem potravy a dostavilo se ve velkém nechutenství. Na straně druhé, její pohled je nezúčastněný, apatický, neustále spí, nereaguje na dotazy, má problémy s pohybem, velmi zeslábla a celkově nám přijde, že ono zachování kvality života, o kterém se tak často píše, vypadá jinak. Z okolí vím, že onkologicky nemocní snášeli náplastě či léky jinak, nikterak se nesnížila kvalita života, ale v případě maminky mám pocit opačný, se stanovenou medikací šla kvalita života od začátku dolů. Pohybová aktivitita v m až desítkách m za den, spánek, nezájem o okolí, a to všechno přesto, že se daří bolesti úspěšně tlumit. Samozřejmě zaznamenali jsme skoro všechny nejčastější vedlejší příznaky (zácpa, zvracení, nevolnost, nechuť k jídlu, slabost, zmatečnost, třes aj.). Tímto prosím o sdělení, zda se může jednat o reakci na to, že bylo podáváno velmi velké množství léků, které jsou nyní redukovány pouze na náplast a další dva léky, bez viditelného zlepšení, jako reakce těla, ledvin a žaludku, které řeklo dost nebo je to progres dále v nemoci. Jak jsem již uvedl, bolesti nejsou, nebo jen občasné, které se dají zvládnout Novalginem, nicméně maminka je stále ve velkém útlumu. V takovém, kdy následně vázne jídlo a pitný režim, přestože chutě by byly (nyní však pouze pije). V jistých fázích léčby bylo/je zároveň maminku velmi složité probudit (buzení přes hodinu, po opiodech nástup spánku do čtvrt hodiny). Předem děkuji za odpověď.
airplays
Ptáte se nás na nežádoucí účinky opiátů, které užívá Vaše maminka. Má nádorové onemocnění, v poslední době hodně zeslábla, je apatická, málo komunikuje, bolesti nemá a přestává jíst. Pokud Vašemu dotazu dobře rozumím, máte především obavy, aby tento posun nebyl způsoben léky - tedy opiáty.

Dobrý den,

je pro mě velmi těžké se jakkoli konkrétněji vyjádřit k léčbě Vaší maminky. Neznám přesný rozsah nemoci, ošetřujícím onkologem odhadovanou délku života ani žádné jiné podrobnosti. Má odpověď bude tedy dosti obecná.

Obvykle se k léčbě opioidy uchylujeme všude tam, kde léčba jinými preparáty či jinými postupy nedostačuje nebo není možná. Tedy nikoli proto, že víme, že život pacienta se možná chýlí k závěru, ale proto, že jiné léky a postupy nezabraly nebo je nelze u pacienta využít. Opiáty mohou být bezpečně podávány nemocným i léta.

Někdy je skutečně matoucí klinický obraz a od našich rodin často slýcháme “ona už má morphin” – čímž blízcí chtěji ostatním dát najevo, že stav nemocného je velmi vážný a pravděpodobně se blíží úmrtí. Považujeme tedy za velmi důležité vysvětlovat, že léky typu morphinu podáváme vždy, když to nemocný potřebuje, protože má velmi silné bolesti (případně velkou dušnost) a bolesti nelze jiným způsobem zvládnout. Tedy proto, že jiné léky nezabraly, protože nemoc sama nejde léčit, protože nemoc postupuje. Někdy máme všichni sklon obracet příčinu a následek. Nemocný je nemocí vyčerpaný, více bolavý, méně jí a více spí – protože nemoc postupuje. Zároveň na zhoršující se bolesti dostává větší dávky opiátů. Je pak pochopitelné, že to může vypadat jako když zhoršování stavu je způsobeno opiáty. Přitom zhoršování stavu je způsobeno postupem nemoci se zhoršováním bolestí, kvůli kterým podáváme větší dávky opiátů. Nicméně máte pravdu v tom, že musíme být opatrní a tyto léky velmi pečlivě a důsledně titrovat. Zvýšená spavost a obtížná probuditelnost může být způsobena jak pokročilostí základní nemoci, vyčerpáním organismu, metastázami v mozku a podobně, tak pochopitelně i léky. Ojediněle jsme schopni i dávky snižovat, velmi vzácně v hospici i zcela vysadit. Ale obvykle to, že pacient nemá bolesti považujeme za úspěch a snižování dávek nedoporučujeme.

Můžete tedy po domluvě s ošetřujícím lékařem zkusit opatrně a velmi pozvolna dávku opiátů snížit, ale zároveň musíte být připraveni v případě bolesti vrátit dávky zpět.
A snad ještě jednu poznámku – takzvaná polypragmazie – tedy podávání velkého množství různých léků je bohužel velmi častá. Není výjimkou, že pacienti užívají jak sám píšete třeba i 20 různých léků za den. Velmi často je lék nasazen specialistou, aniž je jasně řečeno, jak dlouho a za jakých podmínek má být dále užíván a nikdo už seznam léků nepřehodnocuje. Pacient pak léky užívá roky jaksi ze setrvačnosti a je na bíledni, že ne vždy je to k jeho prospěchu. Vysadit léky, které jsou zbytečné, nepříspívají ke kvalitě ani kvantitě života těžce nemocného je jedině rozumné.

Snad jsem vám trochu pomohla objasnit funkci opioidů v léčbě pokročile nemocných pacientů.
Pokud byste potřeboval ještě odpověď doplnit, neváhejte se na nás opět obrátit.

S pozdravem
MUDr. Irena Závadová