Jak a kdy může lékař rozhodnout o DNR v české nemocnici?

Odpověď na dotaz ze dne 23. března 2019 zobrazit původní dotaz
Dobrý den, jak a kdy může lékař rozhodnout o DNR v české nemocnici, kdy pacient po příjezdu ZS je položen pouze na pokoj a lékařka sdělí, že záleží na 24h. Pacient o DNR sám nežádal a rodina o tom nevěděla, nebyla informována. Pacient dostal v průběhu 8h - 2x morphin a hodinu po druhé morph. injekci zemřel. Děkuji moc za odpověď
Alena Š
Ptáte se nás na rozhodnutí lékaře DNR - do not resuscitate - tedy nezahajovat resuscitaci a na podávání morphinu.

Vážená Aleno,

v našem právním prostředí skutečně lékař může rozhodnout o tom, že nebude činěn pokus o oživování – tedy ono DNR. Lékaři takto mohou učinit jen tehdy, pokud je zdravotní stav pacienta natolik závažný, že pokus o oživování by byl neúčelný a nepřiměřený. Tedy, že lze důvodně předpokládat, že pokus o oživování by nenavrátil nemocnému jeho původní stav zdraví a naopak, že by jej nadměrně zatížil rizikovými a bolestivými procedurami. Šance na to, že pokus o oživování u těžce nevyléčitelně nemocného bude úspěšný, je velmi malá a skutečně může nemocnému přinést mnohem větší utrpení, než se může na první pohled zdát, aniž mu vrátí původní zdraví či jinak zvrátí nepříznivou prognózu. O tomto rozhodnutí má být pacient informován, jeho blízcí však již nutně ne, i když zcela pochopitelně je důležité, aby rozuměli rozhodnutí lékaře nebo vůli nemocného. Pacient ani příbuzní teoreticky nemohou žádat o resuscitaci v situaci, kterou lékař vyhodnotí jako terminální stav a resuscitaci jako postup neúčelný a nepřiměřený. Toto rozhodnutí by mělo být zaznamenáno do dokumentace, bohužel tomu tak často není, neboť existují velké obavy, aby toto rozhodnutí nevedlo k žalobám – v drtivé většině jsou tyto žaloby neopodstatněné, spíše bývá problémem nedostatečná komunikace.

Typicky se jedná o pacienty s nádorovými chorobami, kde již neexistuje žádná protinádorová léčba a nádor je velmi pokročilý a časová prognóza se pohybuje řádově ve dnech či několika málo týdnech. Stejně tak může jít o pacienta s velmi pokročilým selháním srdce, které nereaguje na žádnou podávanou léčbu, pacienta v konečné fázi Alzheimerovy demence, pacienta s těžkou mozkovou mrtvicí atd. U těchto pacientů sice může pokus o oživování vést ke zdánlivému úspěchu ve formě obnovení srdeční činnosti, ale v drtivé většině jsou pak tito pacienti zcela závislí na přístrojích, často se již vůbec neproberou k vědomí a v tomto stavu přežijí dny, týdny než zemřou za velmi intenzivní péče. Literatura uvádí, že úspěch oživování u takto terminálně nemocných je 1%, zbylí zemřou, i když jsou oživováni, a to za velmi dramatických podmínek, které jim přinášejí další utrpení.

Jen pro úplnost uvádím, že podobně jako lékaři, může každý z nás vyjádřit svou vůli nebýt oživován a to bez ohledu na to, zda je zdráv, vážně nemocen nebo dokonce umírá. Taková vůle člověka musí být zaznamenána v dokumentu, který má své náležitosti a musí být mimo nemocnici opatřen ověřeným podpisem (dříve vyslovená přání).

To, že nemocný dostává morphin, svědčí právě proto, že jeho stav byl další léčbou již neovlivnitelný, šance na obnovení životních funkcí vysoce nepravděpodobná a naopak riziko bolestivého úmrtí za plné resuscitace nepřiměřeně vysoké. V této situaci lékaři podávají morphin jednak na bolesti a jednak na dušnost. Je to jeden z nejlépe tolerovaných a nejúčinnějších léků. Samozřejmě, že morphin může zabíjet, stejně jako třeba acylpirin nebo penicilin. Otázkou je dávkování a cesta podání plus další okolnosti pacientova zdravotního stavu. Nedomnívám se (aniž pochopitelně znám jakékoli podrobnosti), že by morphin podaný v rozmezí 8 hodin mohl zabít, neboť předpokládám, že šlo o běžnou dávku. K udržení stabilní hladiny se morphin musí podávat (až na výjimky) po 4 hodinách. Po 8 hodinách tedy zcela jistě nedochází k jeho hromadění a tedy zesílení efektu.

Úmrtí blízkého člověka přináší mnoho bolesti a někdy nás nutí hledat viníka, kterým ale často bývá jen nemoc sama. Snad vám mé odpovědi alespoň trochu pomohly osvětlit situaci.

S pozdravem

MUDr. Irena Závadová