článek

Pravda na nemocničním lůžku

Problém pravdy na nemocničním lůžku provází lékaře i pacienty po staletí. Otázka je stále stejná, totiž: Je nebo není vhodné, aby byla sdělena pravda o povaze závažné nebo nevyléčitelné nemoci se zlou prognózou nemocnému? Odpovědi jsou různé.

Po dlouhá staletí převažoval názor, že vážně nebo nevyléčitelně nemocnému je třeba zatajit pravý stav věcí a chránit ho před „zničující“ pravdou. Dominantní strategií byla tedy plná, někdy částečná, pia fraus, neboli milosrdná lež. Jinými slovy řečeno: lékař věděl všechno, podstatné věděli i příbuzní a nemocný tzv. nevěděl nic. V této souvislosti je třeba zdůraznit, že praxi milosrdné lži bylo možné realizovat proto, že vztah mezi lékařem a nemocným byl jednak výrazně asymetrický/paternalistický/, jednak byl vysoce intimní. Celý diagnostický i terapeutický proces probíhal totiž pouze v diádě, což prakticky znamenalo, že jeden pacient měl jen jednoho lékaře. Nehrozilo tudíž, že někdo další „vstoupí do hry“ a znejistí pacienta v jeho skálopevné důvěře ve slova konkrétního lékaře. Zbývá dodat, že praxe milosrdné lži měla své opodstatnění a po celá dlouhá staletí vyhovovala oběma stranám, tedy lékařům i nemocným. Obě strany s ní také počítali.

Po druhé světové válce (po roce 1945) se však situace lékařů i pacientů výrazně změnila. Důvody byly politické (důraz na lidská práva a individuální svobody), vzdělanostní (lidé dosahovali mnohem vyššího vzdělání) a odborné vznikal systém specializované a superspecializované medicíny a složitých zdravotnických systémů). V takové situaci už byl paternalistický přístup k nemocným neudržitelný a o své místo na slunci se hlásil přístup partnerský. V otázce pravdy na nemocničním lůžku nastal také významný posun. Lidé v roli pacientů chtěli o svém zdravotním stavu vědět více a milosrdnou lež nebylo možné důsledně praktikovat. K tomuto trendu přispěla i skutečnost, že díky mimořádným pokrokům vědy a techniky, mohli lékaři zachraňovat i ty nemocné, kterým dříve hrozila neodkladná smrt. Někteří pacienti se zcela uzdravili a vrátili se do svých plnohodnotných životů. Jiní, a nebylo jich málo, byli sice zachráněni, ale nebyli zcela uzdraveni. Koncem 60. let minulého století je již zcela evidentní, že počty chronicky nemocných výrazně narostly. Tito lidé žijí dál, ale s omezeními své dlouhodobé nemoci. A právě oni potřebují celou řadu kvalitních informací o svém stavu. Medicína mlčení byla vystřídána medicínou hovořící. Rozpaky týkající se sdělování pravdy však přetrvaly.

Na tzv. posun k pravdě měly vliv i práce celé řady psychologů, kteří poukazovali na to, že pia fraus je ve změněné situace jen přetvářkou, která vážně nemocným nejen nepomáhá, ale často jim i ubližuje. Snad nejznámější jsou v tomto ohledu práce Elizabeth Kübler Rossové, zejména její kniha Rozhovory s umírajícími, která vyšla poprvé už v roce 1972. Jmenovaná autorka se dlouhodobě setkávala s lidmi, kteří onemocněli některým z četných maligních onemocnění. Všimla si, že každý z nich prožívá příchod a rozvoj své nemoci způsobem, který je hodně podobný. Svá pozorování pak zobecnila a dnes je její tzv. psychologická křivka psychického dopadu vážné a nevyléčitelně nemoci pokládána za všeobecně platnou. Dokonce se ukázalo, že analogický způsob prožívání nemoci probíhá i u lidí s jinými diagnózami.

Podle Elizabeth Kübler Rossové jsou jednotlivé fáze označovány takto:

l. šok

2. popření a izolace

3. zloba a hněv

4. deprese/zoufání

5. smlouvání

6. přijetí pravdy

Později byla celá škála rozšířena ještě o úvodní fázi nulitní. To je čas, kdy člověku sice není dobře, ale zase ne tak zle, aby mohl pojmout podezření, že se jedná o vážnou nemoc. V nulitní fázi, která je časově velmi proměnlivá (někdy krátká, jindy relativně dlouhá), se člověk rozhoduje, zda má vůbec vyhledat lékařskou pomoc, či nikoliv. Zpravidla zvětšující se obtíže a jmenovitě bolest pak dotyčného dovádí k rozhodnutí, že je třeba vyhledat odborníka.

Popis dalších fází lze najít prakticky v každé učebnici, a proto jen zdůrazněme, že zřídkakdy probíhá celá kaskáda uvedených pocitů lineárně. Některé fáze se prolínají, opakují, výjimečně může některá chybět. Podstatné je, že se v průběhu určitého času (je různý podle typu onemocnění) stává člověk pacientem, resp. začíná chápat, že mu cestu  zkřížila nemoc, která je dlouhodobá, vážná a dokonce i nevyléčitelná, případně smrtelná.

Kdybychom měli zodpovědně odpovědět na otázku, kdy má tedy lékař informovat nemocného o závažnosti jeho zdravotního stavu, pak by bylo žádoucí, aby se tak stalo právě ke konci tápání, tedy tehdy, kdy všechny uvedené fáze „proběhnou“ a kdy je člověk nejen ochoten, ale schopen informacím lékaře porozumět a „strávit je“. Jisté je, že se každý člověk, a to bez ohledu na míru oficiálních (lékařových) informací, má-li čas, ke své pravdě, resp. k pravdě o své situaci prožije.

Je jinou a neméně závažnou otázkou, jak s pravdou potom naloží a jakým způsobem je mu možné pomoci „pravdu nést“. V praktické medicíně je třeba zvažovat nikoliv zda říci či neříci pravdu, ale KOMU, KDY, KDE, CO a JAK říci. Vždy je třeba mít na zřeteli osud konkrétního člověka, tedy jeho individuální situaci. Stejně tak je třeba vždy respektovat etické zásady a vše sdělovat srozumitelně a taktně. Nepochybně by měl existovat i prostor pro milosrdné oklamání (ať již plné či částečné), je-li pro to důvod.

V roce 2001 ratifikoval parlament České republiky mimořádně významnou mezinárodní smlouvu, která se jmenuje: Konvence o ochraně lidských práv a důstojnosti člověka s ohledem na aplikaci biologie a medicíny. Stručně se jí říká Konvence o biomedicíně. Dokument je v této chvíli nejvyšším zdravotnickým zákonem země a jeho jednotlivá ustanovení doslova a do písmene ovlivní každého českého lékaře i každého českého pacienta. V dokumentu najdeme také ustanovení týkající se pravdy na nemocničním lůžku. V kapitole III. v článku 10 se praví:

l. „Každý má právo na to, aby v oblasti informací o jeho zdraví byl respektován jeho soukromý život.

  1. Každý je oprávněn znát všechny informace o svém zdraví. Pokud si však někdo nepřeje být informován o svém zdraví, je třeba to respektovat.

  2. Ve výjimečných případech mohou být práva uvedená v odstavci 2 omezena zákonem, je-li to v zájmu pacienta.“

Zatímco odstavec l se praktický týká práva na ochranu osobnosti a osobních dat, odstavec 2 poskytuje informace o tom, jak má být v současnosti zacházeno s pravdou na nemocničním lůžku. Na rozdíl od staleté tradice nerozhoduje o míře informací lékař, ale pacient. Chce-li pacient znát informace, budou mu jistě poskytnuty vyčerpávajícím, a tedy i pravdivým způsobem. Nepřeje-li si být informován, nastává dost složitá situace. Vzhledem k tomu, že se i u nás začal používat tzv. Informovaný souhlas (včetně jeho písemné verze), je takové odmítnutí informací často sporné. Jednak nemocný vlastně musí „svou pravdu“ znát, aby věděl, co nechce znát oficiálně (a to, že ji vlastně ví, potvrdila právě E.Kübler-Rossová). Jinými slovy: někdo chce o své nemoci a svých vyhlídkách hovořit, někdo ne. Problém je, že se i lékař musí chránit před forenzními (soudními) důsledky nesdělení. A proto někdy sděluje i tam a tehdy, kdy etické důvody nebo přání pacienta hovoří ve prospěch omezení pravdivosti.

Závěr: Příklon k pravdivému sdělování závažných informací o zdravotním stavu je evidentní. Zatímco kdysi si celá řada pacientů právem stěžovala na nedostatek informací, v současnosti se stává, že někteří jich mají „až příliš“. Otázka sdělování pravdy, i když je ošetřena zákonnou normou, bude jistě i nadále vyvolávat četné odborné i laické diskuze.

Literatura:

  1. Haškovcová H.: Lékařská etika, 3. rozšířené vydání, Praha, Galén 2002
  2. Kübler-Rossová E.: Interwiews mit Sterbenden, Stuttgart: Kreuz 1972
Autor/ka článku:
Redakce Umírání.cz