Ohledání zemřelého doma

Chci-li se dostat k jádru problému, musím se vrátit až k Vyhlášce ministerstva zdravotnictví České socialistické republiky 19/88 Sb o postupu při úmrtí a pohřebnictví, která však přebírá beze změny § 82 zákona č.20/1966 Sb. V té novější verzi vše najdete v první části, pod §1 až 6.

Z daného vyplývá fakt, že zemřelého mimo zdi zdravotnického zařízení smí ohledat jedině a pouze:
1/ rajónem příslušný obvodní lékař, nebo
2/ lékařská služba první pomoci, bez bližšího upřesnění (tedy v praxi LSSP nebo RLP).

Ani v jednom z těchto dvou případů se nezohledňuje paragraf §2 (viz níže), který nařizuje, aby byl List o ohledání zemřelého podepsán dvěma lékaři. Z prostého důvodu: více než 1 lékař v terénu nikdy k disposici není.

V ČR je zatím převážná většina úmrtí v lůžkových zdravotnických zařízeních. Zemřelého ve zdravotnickém zařízení smí ohledat lékař pověřený vedoucím lékařem (případně ředitelem). V praxi to provádí lékař příslušného oddělení. Aby se vyhovělo §2, určujícímu, že prohlížející lékař nesmí být ten, kdo zemřelého naposledy ošetřoval, podepisují se pod List o ohledání zemřelého lékaři dva, a to tak, aby lékař ohledávající byl (alespoň na papíře) napsán na řádce „prohlížející lékař”, kdežto na řádku „ošetřující lékař” se podepíše nejčastěji primář oddělení. Z předchozího vyplývá, že ani v dosavadní praxi nelze literu zákona uplatnit doslova. Není totiž běžné, aby bezprostředně ošetřujícím lékařem byl skutečně primář.

Naše zdravotnické zařízení, Domácí hospic Cesta domů je řádně registrováno jako nestátní zdravotnické zařízení (NZZ). Ve vyspělých zemích je tento způsob péče o umírající nejen zcela běžný, nýbrž preferovaný. Nemocný zůstává ve svém přirozeném prostředí, což je většinou jeho výslovné přání. Z hlediska zdravotních pojišťoven je tento typ péče levnější (odpadají ceny hotelových služeb a rozsáhlého administrativního aparátu nemocnic). Náš tým je multidisciplinární: skládá se z lékařů-specialistů, zdravotních sester, ošetřovatelů, psychologa a sociálních pracovníků. Klademe důraz na všechny aspekty léčby, tedy složky biologické, psychologické, sociální i spirituální vrstvy péče.

V době vzniku dosavadních zákonů neexistovala žádná kvalifikovaná zdravotnická struktura, která by o pacienta pečovala s kvalitou srovnatelnou s úrovní stávajících lůžkových zařízení, tedy: celodenně, s dostupností ošetřujícího lékaře-specialisty a vzdělaných ostatních zdravotnických profesionálů nepřetržitě 24 hod po 7 dní v týdnu. Vše ve spolupráci s praktickým lékařem, eventuálně jinými ošetřujícími specialisty. O nemocném je vedena dokumentace lege artis, včetně diagnózy (v hospicové léčbě se vždy jedná o onemocnění nevyléčitelné, v terminální fázi života, s mnoha obtěžujícími symptomy), dále včetně písemného vyjádření odborníka, jenž doposud vedl kauzální léčbu, o tom, že její možnosti jsou zcela vyčerpány a dále doporučuje důraz na zvládání příznaků (tedy paliativní medicínu). Dále jsou v naší dokumentaci průběžné up-date epikrisy stavu na základě vyšetření našich lékařů a dokumentovaná aktuální medikace.

V naprosté většině případů se nám podaří uspokojivě zvládnout symptomy umírání a uchovat integritu pečující rodiny včetně neporušených vztahů v jejich lidské důstojnosti. V praxi to znamená, že se rodina od umírajícího neodvrací z obav z konfrontace se smrtí, nýbrž může doprovázet jeho cestu až do konce. Po jeho smrti si často příbuzní přejí zůstat ještě nějakou dobu se zemřelým v klidu a tichosti, aby mohl tento úsek života „doznít”. A všichni pozůstalí si zatím přáli, aby (s naší případnou pomocí) mohli zemřelého umýt, upravit a obléci doma. I tyto, pro naši současnou civilizaci tak nezvyklé úkony jsou nepochybně podvědomou touhou naposledy mrtvého pohladit a vyprovodit z domova. Každý, kdo prožil umírání svého blízkého, negativně vnímá náhlý vstup zdravotníka s jeho profesionálně strohým způsobem řeči, rychlými gesty a navyklou rutinou z jiného typu práce přinejmenším jako rušivé, ne-li urážlivé a dehonestující.

Protože se v praxi (alespoň v Praze) málokdy stane, že by byl ochoten přijít k ohledání praktický lékař nemocného, je nutno zavolat lékařskou pohotovost, což v Praze znamená většinou RLP. Její lékaři vždy ochotně přijedou a technickou stránku úkonu promptně zvládnou. Není jejich vina, že jsou trénováni (a jistě i svou osobnostní strukturou předurčeni) pro zcela jiný typ medicíny. Vždyť jejich práce spočívá v náročné terénní — úzce specializované, emergentní — medicíně. Jejím cílem je pacienta (často v bezvědomí či v arteficiální analgosedaci) vyrvat z drápů hrozící smrti a dopravit do nemocnice. Komunikace s pacientem této situaci jistě odpovídá. Navíc jsou lékaři RLP velmi často v situaci, že mrtvý, k němuž byli přivoláni, je bez dokladů, bez příbuzných, vždy bez aktuálního lékařského nálezu a často po polytraumatu nebo jiné mutilaci. Proto je pochopitelná jejich rezervovanost ohledně příčiny úmrtí a častá indikace zdravotní (nebo i soudní) pitvy. U zemřelých, kteří byli dosud v péči domácího hospice, RLP zřejmě z nezvyku odmítá uznat validitu připravené lékařské dokumentace (dle mých zkušeností často podstatně aktuálnější a preciznější, než v mnoha lůžkových zařízeních). Další nesoulad nastává při komunikaci s pozůstalými, kteří jsou „naladěni na jinou vlnu”; často jsou unavení, ale klidní, protože splnili svůj úkol, jak nejlépe dokázali. Jakmile však jsou ohledávajícím lékařem (většinou nepřímo, ale zažili jsme i přímé osočení) obviněni, že mohli smrt dotyčného způsobit nebo že jí nezabránili, dostaví se pochopitelný šok, pocit kruté nespravedlnosti a často psychické zhroucení. Často k dekompensaci rodiny stačí necitlivě verbalizovaný požadavek pitvy (vždyť mrtvý je již učesán, oblečen, smířen: proč ho rušit, když dostupná dokumentace výslovně hovoří o infaustní prognóze a brzké smrti?).

Vše, co jsem naznačila v předchozích řádcích, směřuje k oprávněnému požadavku, aby úkon ohledání zemřelého byl ponechán pohotovosti jen v případech, kdy se jedná o úmrtí nečekané, náhlé, u osob dosud zdravých, při traumatech, při podivných okolnostech, např. tělech nalezených v terénu bez příbuzných atd.

Ohledání zemřelých, kteří mají lékařskou dokumentaci k disposici, by měl provést lékař přímo k tomuto úkonu pověřený a jmenovaný (magistrátem, zdravotními odbory, zdravotními pojišťovnami atd.). Jsem přesvědčena, že charakterem, kvalitou a intenzitou odborné péče náš domácí hospic obstojí ve srovnání s lůžkovými zařízeními. Jediný odlišný detail — léčba poskytovaná přímo u nemocného doma — by neměl zabránit lékařům domácího hospice, aby zaručili kompletní péči lege artis, tedy včetně úředního úkonu ohledání zemřelého. Takto je situace řešena ve většině původních států Evropské unie, v USA a Kanadě. Tam je hospicová péče implementovaná do zdravotního systému jako plnohodnotná a vysoce důležitá. Proto jsou lékaři domácích hospiců nejen oprávněni, ale především morálně povinni dostát i této nutné, byť nepopulární povinnosti.

Přála bych nám všem, neboť všichni jsme potenciálními umírajícími pacienty nebo jejich blízkými, aby se brzy podařilo legislativu upřesnit či vyložit tak, aby se mohl ošetřující lékař postarat o své pacienty skutečně až do konce. Ostatně k tomu směřuje nejen smysl přísahy Hippokratovy, nýbrž i současná Charta práv nemocných a umírajících, jejíž text Česká republika podepsala a zavázala se dodržovat.