Eutanazie očima různých oborů

Slovy „můj postoj k eutanazii je jednoznačně proti“ zahájil sympozium prezident České lékařské komory MUDr. Milan Kubek. Zdůraznil, že lékaři musejí mít úctu k životu a jejich cílem je život udržovat a zlepšovat jeho kvalitu. Česká lékařská komora nicméně považuje za důležité o této problematice odborně diskutovat.

„Lidé se nebojí tolik smrti jako spíš umírání. Současná doba navíc přinesla mnohé možnosti technické i medicínské a lidé začínají přemýšlet o tom, jak a kdy umřít. Laické diskuse na toto téma jsou velice emotivní a zavádějící. Přesné vymezení pojmu a aktivit je proto nezbytné. Tuto konferenci vnímám jako zahájení kvalifikovaného diskusního fóra o závažném tématu, jakým eutanazie je,“ uvedla předsedkyně etické komise ČLK MUDr. Helena Stehlíková. „Ráda bych připomenula, že posláním lékaře je mírnit utrpení, ne zbavovat života,“ dodala.

**
ETICKÉ SOUVISLOSTI
Hodnota života a rozhodnutí zemřít**

Provokativní otázku položila v úvodu prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc.,
z Fakulty humanitních studií Univerzity Karlovy: „Všechny argumenty pro i proti, které zde zazní, lze jistě uznat i zpochybnit. Kdo však bude tím arbitrem, který určí, kdo má pravdu? Podle jakých kritérií se rozhodne?“ Profesorka Haškovcová se domnívá, že klíčem ke kvalitativnímu posunu ve stávajících diskusích je odpovědná debata nad tím, co je to svobodné rozhodnutí člověka a v jakém vztahu je jeho svoboda k životu, o němž rozhoduje.

V současnosti se v medicíně klade velký důraz na individualitu a svobodné rozhodování, odrazem toho je například living will pacienta. Je však důležité se ptát, z jakých okolností a emočních stavů předem vyslovené přání vychází, respektive do jaké míry je přání pacienta zemřít racionální.

„Podle dostupných informací volí asistovanou sebevraždu stále častěji i ti, kteří by mohli žít spokojeně dál. Šokující jsou zejména zprávy o rozhodnutí ukončit život proto, že dotyčný již byl životem unaven a život pro něj přestal mít smysl,“ varuje odbornice na etiku.

Lidé si podle ní přejí dlouhý, spokojený a zdravý život, a protože žijeme v době vyspělé medicíny, domnívají se, že lékaři mohou (s využitím svých odborných znalostí a farmakologických možností) zařídit i jejich bezproblémový skon. Stačí k tomu sepsat living will. „Je to ovšem tak jednoduché?“ ptá se Helena Haškovcová a dodává, že „právně ano, morálka je však něco jiného“.

Sebevražda ne, asistovaná ano?

„Dlouhá staletí jsme nemohli ovlivnit začátek ani konec života. První prolomení přišlo s legalizací potratů. Nyní stojíme před otázkou, zda člověk má svobodnou volbu rozhodnout o ukončení svého života,“ poukázala přednášející mimo jiné na paradox sebevraždy, která je tradičně odsuzována (i dnes sebevrahy zachraňujeme), a asistované sebevraždy, k níž dáváme právní souhlas.

Diskuse se vedou o tom, zda lékaři touto možností nezrazují své poslání, zda se nemocní nebudou lékařů bát a také zda lékař může pacientovo přání zemřít odmítnout. Současná právní úprava lékaři umožňuje využít výhrady svědomí, filozofickou otázkou však zůstává, zda člověk v mírových podmínkách vůbec může žádat po druhém člověku tak extrémní pomoc, jakou je asistovaná sebevražda. Skutečnost, kdy jeden vysloví přání a druhý je vykonává, s sebou nese etické problémy. Svobodný člověk (lékař) totiž nejen rozhoduje, ale nese za své rozhodnutí i odpovědnost. Přihlédnout je nutno také k otázkám, jak lékařskou i laickou veřejnost rozdělí fakt, že jedni budou asistovanou sebevraždu odmítat, a druzí ne. Nenastane zde posun od práva zemřít na povinnost zemřít? Nebudou nakonec lidé bojovat za možnost pokračovat v životě i za neutěšených podmínek?

„Zdá se, že dochází k nevídané změně paradigmatu. Hodnota života sestupuje na druhé místo, přičemž na prvním je svoboda. V době vypjatého individualismu je nutno připomenout, že smrt sice patří k člověku, ale umírání má – a snad i nadále bude mít – charakter sociálního aktu. Tradiční formy doprovázení umírajícího mohou dostat novou tvář, ale neměly by být smazány,“ uzavřela profesorka Haškovcová.

Nacistická vs. moderní eutanazie

Kontroverzní srovnání nacistické akce s názvem eutanazie (za niž se letos německá lékařská komora omluvila) se současnými úvahami o legalizaci eutanazie přinesla prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc., z Ústavu lékařské etiky LF MU v Brně. Němečtí zástupci ve své omluvě konstatovali, že lékaři nebyli nuceni podílet se na zločinech, naopak často byli jejich nadšenými podporovateli a iniciátory. „Cílem německé deklarace bylo varování do budoucnosti. Zmíněná akce nám dnes může poskytnout velmi přesvědčivé argumenty proti podobným aktivitám moderním. I když se mnozí cítí pohoršeni pouhým srovnáváním těchto dvou skutečností, neboť cílem nacistických akcí nebylo blaho nemocného ve snaze zbavit jej utrpení ani se nejednalo o vyhovění jeho autonomní žádosti. Avšak dnes, stejně jako tehdy, jde o rozhodování, kdo bude žít a kdo zemře,“ upozorňuje Marta Munzarová. „Tehdy to byli lékaři, kdo daný život označil za méněcenný a zničil jej, dnes je to nízká kvalita života člověka, který hodnotí svůj život jako nehodný žití, ale lékař je opět tím, kdo zabíjí a s postojem nemocného se ztotožňuje.“

Nizozemci hrdí na svá data

Profesorka Munzarová dále citovala amerického psychologa Roberta Jay Liftona, který na základě studií tehdejších lékařů varuje před legalizací eutanazie, neboť zde dochází k zaměňování a převracení pojmů hojení a zabíjení: „V Nizozemsku byly v posledních dvaceti letech prostřednictvím eutanazie zabity desítky tisíc pacientů. Vědecké studie, které zpracovávají data z těchto případů, měly podle nizozemských lékařů pozitivní vliv na rozvoj péče na konci života.“ Termín „péče“ přednášející zdůraznila a konstatovala, že nemocní, respektive mrtví pacienti jsou převedeni na čísla a zahrnuti do sledovaných souvislostí. „Věříme snad tomu, že tyto údaje pozitivně ovlivní péči na konci života?“ ptá se prof. Munzarová. „V Belgii již došlo ke sjednocení paliativní péče s eutanazií pod názvem integrativní paliativní péče, a to s odůvodněním, že obě tyto aktivity jsou podloženy etickými hodnotami, autonomií nemocného a dobročiněním. Liftonův paradox převracení pojmů a klamání sebe sama opět ožívá. Ale zabíjení přece nepatří do péče!“

Rozkladný vliv zabíjení

Hlavními důvody žádostí pacientů o eutanazii nejsou bolesti a tělesné obtíže. Ve všech publikacích nemocní uvádějí především důvody jako pocit ztráty důstojnosti a smyslu života, osamělost, opuštěnost a obavy, že jsou přítěží pro ostatní. „Jde tedy o těžkosti pramenící z oblasti sociální a spirituální, které nabývají na ostrosti. Věříme tomu, že v těchto situacích jde o svobodnou, autonomní žádost? Nejde naopak o její ztrátu?“ pokládá otázku profesorka Munzarová.

O nemocného je podle ní potřeba starat se v rámci všech jeho dimenzí tak, aby neměl důvod žádat o tak hroznou smrt – být zabit v naprosté bezmoci a beznaději. „Je však ještě další důvod, proč lékař nesmí zabíjet. Jde přece i o něj samotného! Zabít člověka je závažný akt a mravnost lékaře není ztotožněna s vykonáváním takové žádosti pacienta. Riziko, že dojde k narušení jeho osobní a profesní integrity, je obrovské. To, jak žiji, ovlivňuje můj charakter. Začnu-li zabíjet, zvyknu si na zabíjení. Rozkladný vliv se dříve či později projeví na ostatních pacientech.“ Kulturu můžeme podle autorky sdělení chápat jako moudrost a mravnost. Jednoznačný postoj odmítnutí jakýchkoli snah o legalizaci zabíjení nemocných je pak v souladu jak s moudrostí, tak s mravností. Přitom je třeba jasně odlišit úmysl zabít a zabití od takzvaného nechání zemřít. Marta Munzarová uzavřela svou přednášku citátem dávné lékařské přísahy lékaře Asafa, v níž stálo: „Nebudeš nazývati dobro zlem a zlo dobrem.“

**
MEDICÍNSKÉ SOUVISLOSTI
Smrt jako nedůstojný akt**

Na spojitost eutanazie s anomií (stavem společnosti, v níž přestávají platit morální a kulturní pravidla) poukázal doc. MUDr. Martin Bojar, CSc., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze. „Nevím-li, jak s tématem, podívám se do Písma, esejů a moudrých knih, teprve poté do Googlu a Wikipedie. Inspiraci o otázkách umírání můžeme hledat také například v esejích Michela de Montaigne,“ zahájil své vystoupení docent Bojar.

Poukázal na to, že smrt a umírání byly vždy intimní záležitostí, která se odehrávala v kruhu rodinném a byla svázána s rituály. Dnes mnozí rodinní příslušníci pacientů říkají, že „doma se přece neumírá“. Zážitek smrti tak zůstává nesnesitelný a trýznivý, smrt je nedůstojným, neosobním a depresivním aktem, odehrávajícím se kdesi za plentou. Na druhé straně lékaři často provádějí dystanazii (udržují nemocného co nejdéle při životě), což se podobá spíše iatrogenně navozenému živoření.

„Mezi základní lidská práva prý patří právo na pokojné umírání. Zde jsem trochu na rozpacích. Jistě, že naši pacienti by rádi umírali spokojeně a klidně, mnohdy to ovšem není možné. Je však řešením tohoto problému eutanazie?“ ptá se Martin Bojar. „Eutanazisté“ podle něj poukazují na to, že se u nás eutanazie provozuje, je však výsadou privilegovaných a pouze oni mají právo na to skonat ve chvíli, kdy chtějí.

„Polovina Čechů je dnes jednoznačně pro eutanazii, pouze 10– –15 procent říká jasné ne. Chceme však situaci jako v Nizozemsku, kde se v současnosti prohánějí týmy nabízející eutanazii? Máme se my, co jsme byli služebníky Hygie, stát služebníky Léthé? Soudím, že ne,“ vymezuje se docent Bojar. „Pacient má právo nebýt léčen, nebýt hospitalizován a nebýt resuscitován. Je však třeba přihlížet k zákonům. Soudím, že v zemi, kde si mnozí myslí, že není třeba respektovat zákony, a kde vládne anomie, je diskuse o eutanazii velmi riskantní,“ obává se.

Lékař není popravčí

Je rozhodnutí pacienta v terminálním stadiu nemoci svobodné? Touto otázkou se k problematice svobodného rozhodování, nastíněné v úvodních přednáškách, vrátil i prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc., z Ústavu hematologie a krevní transfuze a 1. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. „Psychika nemocného se každý den mění. Opakovaně jsem ve své praxi zažil, že mě jeden den pacient žádal ‚pane doktore, už to konečně ukončete‘, ale druhý den už tak lpěl na životě, že to bylo až neuvěřitelné. Autonomii rozhodování ovlivňuje jak samotné onemocnění, tak podávaná medikace, ovlivnit ji může i okolí,“ upozornil profesor Klener, který zároveň zpochybnil roli lékaře v ukončení života. „Lékař, kterému pacient důvěřoval, se má stát jeho popravčím? Od vykonání eutanazie není cesty zpět, stejně jako od trestu smrti. Proto byl ve většině států trest smrti zrušen.“ Ukazuje se, že pro eutanazii jsou zejména mladí lidé a lidé, kteří nemají s umírajícími žádnou zkušenost, případně mají zkušenost negativní, kdy jim doma umíral třeba prarodič v bolestech a oni ho nemohli té bolesti zbavit. Řešením této situace je však moderní paliativní a hospicová péče. Skutečnost, že se těchto prostředků dostatečně nevyužívá, nemůže být podle přednášejícího ospravedlněním k eutanazii.

Svobodné rozhodnutí – nejvyšší hodnota

„Slova, slova, slova,“ reagoval prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc., ze 3. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol v Praze na předchozí řečníky. „Slyšel jsem dnes tolik slov na téma eutanazie, ale žádnou definici. Bez definice přitom přece nemůžeme o žádném tématu diskutovat. Tady se hovoří o eutanazii, asistované sebevraždě, paliativní léčbě… Osobně vnímám aktivní eutanazii jako ukončení života na přání nevyléčitelně nemocného poté, co byly vyčerpány všechny léčebné možnosti k prodloužení či zachování jeho života. Při pasivní eutanazii pak nejsou všechny léčebné možnosti vyčerpány. Sem lze zařadit i důsledek ekonomických limitů, kdy pacient nemůže dostat příliš drahou léčbu.“ Podle profesora Pafka je fakt, že s eutanazií by souhlasila polovina lidí a že se na toto téma diskutuje, dokladem posunu lidského myšlení a vyústěním heroické medicíny, která dokáže to, co bylo dříve nemyslitelné. „Eutanazie není problém medicínský, nýbrž filozofický, jehož základní otázka zní: ‚Má jedinec přikládat větší váhu svému životu, nebo svobodnému rozhodnutí?‘ Osobně jsem zastáncem toho, že svobodné rozhodnutí člověka je nejvyšší hodnotou, jakou máme,“ uzavřel přednášející.

Marnost kontra smysluplnost

Jsou však skupiny pacientů, pro něž by případné uzákonění eutanazie mělo převážně negativní důsledky. K dopadu na geriatricky křehké pacienty se vyjádřil internista a geriatr MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc. Zdůraznil, že o tom, zda eutanazie bude uzákoněná, nerozhodnou lékaři, ale postoj veřejnosti a politiků, tedy laiků. Významnou roli podle něj sehrávají média a jimi předkládaná opakovaná stereotypizace stáří. Pořady ČT věnující se problematice eutanazie například ukazovaly výhradně pacienty v tzv. území nikoho – klienty léčeben dlouhodobě nemocných. To podle doktora Kalvacha vzbuzovalo dojem, že eutanazie se týká jen neléčitelných lidí tohoto typu.

„Existuje něco jako eutanatická propedeutika, která by měla ukázat, že jde o střet konceptu lidské marnosti s konceptem smysluplnosti lidského života, a žádat nejprve nastavení podpůrných služeb paliativních a dlouhodobých sociálně-zdravotních,“ domnívá se Zdeněk Kalvach a rovněž tvrdí, že je třeba připomínat německou zkušenost. Jako příklad uvedl Goebbelsův výrok: „Nesdílíme názor, že se mají napojit žíznící a obléci nazí, my chceme být zdraví a silní.“ Tím podle něj došlo k překlopení společenské úlohy zdravotnictví. Poukázal také na německou kampaň „s tímhle se vláčíš“, jež získávala podporu poukázáním na ekonomickou zátěž, kterou „způsobují“ postižení a staří lidé.

Podle autora sdělení existují dva přístupy k následné a dlouhodobé péči: celostně-humanistický a redukcionistický. Na konci toho druhého ovšem hrozí přesmyk z marné léčby na léčbu marných lidí – se zanedbáním péče, což je koneckonců pasivní eutanazie. „Humanistický vývoj jako by charakterizoval posun od zobrazení lidského těla v muzeu k putovní výstavě „Bodies“, tedy od ‚modelu jako živého‘ k ‚jako živé mrtvole‘,“ přirovnal přednášející. Mediální zobrazování stáří ve spojení s marností, přestárlostí, ústavy dlouhodobé péče a odmítnutím biopsychosociálního přístupu může podle jeho slov vyústit v podivné pseudoeutanatické zanedbání.

**
PRÁVNÍ SOUVISLOSTI
Eutanazie v zahraničí**

V některých zemích (vedle zmíněného Nizozemska jde například o Švýcarsko, Benelux či některé státy USA) je buď eutanazie, nebo asistovaná sebevražda legalizovaná. V jednotlivých státech jsou podmínky pro jejich vykonávání ošetřené odlišnými právními předpisy.

O tom, že role lékaře je v provádění eutanazie nebo asistované sebevraždy nezastupitelná, se na základě zkušeností ze zahraničí snažila účastníky konference přesvědčit JUDr. Helena Peterková z Centra zdravotnického práva Právnické fakulty UK v Praze. „Důvod, proč to má být lékař, je zřejmý. Pokud se posuzuje oprávněnost pacientovy žádosti, je třeba se vypořádat nejen s tím, že ‚pacient žádá‘, ale také s tím, zda jsou splněny podmínky stanovené zákonem. Pokud jsou splněny, nejedná se – v zemích, kde je to uzákoněno – v případě ukončení života pacienta na jeho žádost o trestný čin. Řada z těchto podmínek je však typicky medicínského charakteru. Kromě toho je nutno zajistit, aby toto ukončení života proběhlo bez problémů, například bylo podáno adekvátní množství pentobarbitalu či morfinu,“ vysvětlila doktorka Peterková.

Ve svém sdělení dále prezentovala případ ze Švýcarska, který se v roce 2008 odehrál ve společnosti Dignitas (organizace, zajišťující asistovanou sebevraždu). Její členové se (v reakci na odsouzení jednoho z lékařů, předepisujícího pentobarbital svým pacientům) rozhodli vyzkoušet u svých klientů požadujících asistovanou sebevraždu namísto pentobarbitalu helium. Zmíněná heliová metoda však měla za následek, že tito lidé neupadli hned do bezvědomí, jak se očekávalo, ale zmítali se v křečích. Ačkoli bylo posléze vyhodnoceno, že pacienti již v tuto chvíli pravděpodobně netrpěli, metoda byla posouzena jako nepřijatelná. V reakci na tento případ se Švýcarsko shodlo, že pouze lékař může poskytnout adekvátní prostředek k ukončení života (v uvedeném případě totiž figurovali nelékaři).

V Česku prozatím trestný čin

O nutnosti nalézt nejprve společenskou shodu a až poté řešit detaily právní úpravy této problematiky se zmínil JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph. D., z Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU v Brně. „Hlubší debata na téma eutanazie v České republice chybí, a pokud se o tématu hovoří, pak většinou jen ve chvílích, kdy se medializuje nějaký případ nebo novináři zrovna nemají o čem psát,“ domnívá se. Upozornil však, že eutanazie je u nás trestným činem, a pokud tedy někdo v médiích uvádí, kolik eutanazií se u nás provádí a podobně, vystavuje se tím sám trestnímu stíhání, neboť měl povinnost tuto skutečnost nahlásit policii.

Dále přednášející poukázal na to, že v rámci debaty o právní úpravě eutanazie (ale týká se to i jiných medicínských témat) se objevují výzvy typu „ať to vymyslí právníci“. „Právníci však nic nevymyslí. My potřebujeme jasné zadání. Jeho předpokladem je shoda majoritní společnosti v tom, co chce nebo nechce. Pokud dáte bez tohoto zadání právníkovi úkol, ať něco vymyslí, on to sice vymyslí, ale konečné znění nemusí být společensky přijatelné. Již ve starém Římě přitom platilo, že zákon, který je společensky nepřijatelný, nebude dodržován,“ zdůrazňuje JUDr. Prudil.

DUCHOVNÍ SOUVISLOSTI
1000 eutanazií bez vědomí pacienta

„Důvod otevření diskuse na téma eutanazie je jednoduchý. Zatímco dříve jsme prožívali relativně krátké aktivní životy, krátce jsme stonali a smrt přicházela rychle, dnes žijeme dlouho a často také dlouho stonáme a umíráme,“ lapidárně shrnul přednosta Ústavu etiky 3. LF UK v Praze Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph. D.

V Nizozemsku se podle něj vytvořil „kluzký svah“: V roce 1991 byla zformulována zpráva Remmelinkovy komise, která posuzovala téměř 9 tisíc úmrtí, přičemž zjistila 1000 případů, kde došlo k ukončení života bez žádosti pacienta (aniž by s ním toto téma někdo otevřel!). Uvedené číslo se podle přednášejícího stává jedním ze základních argumentů proti eutanazii.

Naproti tomu stojí udávané důvody pro eutanazii: tělo jako majetek, který mohu „vyhodit“, jestliže přestane sloužit; svobodná volba jedince; nesnesitelná bolest; „špatné umírání“, které je možné zkrátit. V neposlední řadě pak argument utilitaristické logiky – jestliže v životě převáží nepříjemnosti, pak zde má eutanazie své místo.

„Je třeba si uvědomit, že umírající je vulnerabilní a eutanazie zneužitelná. Umírající člověk není ten silný, který by dokázal argumentovat. Snadno může nabýt pocitu, že se od něj eutanazie očekává. Odborník na etiku varoval před užíváním termínu „důstojná smrt“ ve spojení s eutanazií: „Je lepší hovořit o laskavé či pokojné smrti ve spojení s hospicem a dobrou paliativní péčí. Rozhodně se nelze zbavit utrpení tím, že se zbavíme trpícího.“

Bezradnost vyúsťující v likvidaci

„Problém, se kterým se zde potýkáme, bychom mohli nazvat absolutizací svobody,“ navázal doc. Ing. Mgr. Aleš Opatrný, Th. D., z Katolické teologické fakulty UK v Praze. „Dalo by se říci, že v Evropě jsme přešli od víry v Boha k víře v absolutní hodnotu osobní svobody. To s sebou nese různé konsekvence, mimo jiné otázku k čemu tuto svobodu použít. K tomu, abychom zničili vlastní život?“ Docent Opatrný se domnívá, že současná společnost uctívá funkčnost a je bezradná nad dysfunkcí. Nefungující život je pak problém, na jehož zvládání běžný člověk není trénovaný, a má proto tendenci trápení odkládat. „Sympatii k eutanazii obvykle projevují zdraví bezradní lidé, kteří vidí řešení nefunkčnosti v likvidaci. K této bezradnosti vede ztráta víry nebo řekněme smyslu života, jakož i nezkušenost se zvládáním negativ. Je však třeba zdůraznit, že plné lidství integruje i negativní stránky života a neodvolává se jen na požadavek bezvadnosti,“ uzavírá Aleš Opatrný.