Uplatňování etických principů v paliativní péči

Člověk umírá za jedinečných a neopakovatelných okolností. Práh smrti překračuje sám, a proto je cílem zdravotníků zajistit umírajícímu odbornou a vysoce humánní ošetřovatelskou péči. Takovou poskytuje především paliativní péče.

„Paliativní péče se v současnosti stala synonymem pro specializovanou péči o umírající, která zahrnuje fyzický, psychologický, sociální a duchovní aspekt a pokračuje i po smrti pacienta, kdy se zaměřuje na rodinu. Péče je v době zármutku proto součástí paliativní péče stejně jako péče při umírání (2).“ Změny v péči o nevyléčitelně nemocné přinesly potřebu ošetřovat pacienta jako osobnost, u které musíme respektovat všechny zdravotnické principy. Paliativní péče má být založená na určitých principech a hodnotách. Prvořadé je zachovávat důstojnost pacienta až do posledních chvil jeho života a je nesmírně důležité, aby byly v péči o pacienty v terminálním stadiu uplatňovány základní etické principy. Nesmírně důležitý je i princip autonomie – zdravotníci musejí respektovat samostatné a nezávislé konání jedince až do jeho smrti. Musejí dodržovat princip beneficience či nonmaleficience, a tedy podle svých možností vždy konat dobro a vyhnout se způsobení škod. Spravedlnost a informovanost jsou další důležité principy, které jsou neoddělitelnou součástí péče o pacienty v terminálním stadiu. „Potřeba chránit důstojnost člověka a jeho přirozená práva probudila zájem i o problematiku profesní etiky (6).“ Po staletí ve své předvědecké i vědecké podobě medicína i ošetřovatelství zasahovaly a stále zasahují do nejintimnějších sfér člověka. Tato výsada její představitele – zdravotnické pracovníky – zavazuje reagovat citlivěji a ve větším časovém předstihu než v jiných oblastech lidských aktivit. Proces humanizace zdravotní péče se projevuje úsilím o realizaci základních etických principů v medicíně a ošetřovatelství. Poskytování zdravotní péče je vymezené čtyřmi etickými principy, které se vzájemně doplňují, a tak tvoří jednotu. První dva principy byly vyjádřeny již ve starověku myšlenkou uipomáhat, anebo alespoň neškodit! Tato zásada v nejvšeobecnější rovině sjednocuje dvě základní tendence medicínské teorie a praxe, a to princip nejmenšího zla a princip dobrodiní.

Kromě starověkých etických principů jsou základem nové kvality vztahů mezi zdravotníky a pacientem další dva principy – princip autonomie (úcta k autonomní osobnosti pacienta, k jeho lidské důstojnosti a schopnosti o sobě rozhodovat), princip spravedlnosti (právo každého člověka na dostupnost kvalitní zdravotní péče, která je poskytovaná bez diskriminace). Uplatňování etických principů v mezilidských vztazích zdravotník/pacient je zakotveno i ve více dokumentech, jako jsou práva pacientů či etický kodex sestry (6).

**Princip autonomie (svébytnosti)
**Jedná se o etický princip, který poukazuje na to, že každý by měl mít právo určovat své chování a jednání, a to podle svých osobních etických zásad. Ctít autonomii jednotlivce vlastně znamená připustit jeho volbu podle osobních hodnot a přesvědčení. Autonomie jedince má také sociokulturní kontext, včetně náboženství (5).

Autonomie pacienta je protikladem paternalistického přístupu, kde lékař rozhodoval o pacientovi a realizoval své medicínské plány, a to na základě vědomostí a přesvědčení, že koná dobro, a tak pacienta nepoškozuje. Paternalistický model se v rozvinutých demokraciích postupně překonává jako nevyhovující, protože není v souladu s uplatňováním lidských práv, a to hlavně s principem autonomie pacienta, neaktivizuje pacienta a nevede ho k přebírání zodpovědnosti za sebe sama (6).

Paternalismus je vlastně rozhodování lékaře v otázkách diagnostického i léčebného postupu bez respektování autentické autonomie pacienta a bez ohledu na konkrétní postoje a přání pacienta. Tento paternalistický postoj je oprávněný pouze v případech akutního ohrožení života, kdy se lékař musí urychleně rozhodovat o urgentních stavech, jako je bezvědomí či šok.

**Princip beneficience (prospěšnosti)
**Princip prospěšnosti představuje pozitivní dimenzi neškodit, předcházet poškozením, odstraňovat je a současně podporovat dobro, to znamená tělesnou a duševní pohodu a prospěch pro nemocného včetně pomoci při uskutečňování jeho vlastního plánu (4).

Beneficience je závazek konat dobro a vyhnout se způsobení škod. Sestry jsou vázané povinností podnikat takové kroky, které prospívají pacientovi. Někdy to znamená nezůstat nečinný, ale aktivně se zaobírat potřebami pacienta, realizovat aktivní léčebnou a ošetřovatelskou péči (5).

**Princip nonmaleficience (neškodnosti)
**Nonmaleficience, tzn. princip neškodit, zakazuje ublížit, poškodit anebo dokonce usmrtit jiné, a je tedy podporou známého přikázání „nezabiješ“. Má vztah k zásadě „primum non nocere“, což znamená především neškodit. Toto pravidlo bývá často citované a upřednostňované i před principem prospěšnosti a vyplývá z něho omezení autonomie každého vzhledem k dobru ostatních. Jsou však určité situace, kdy může dojít k neúmyslnému poškození nemocného i bez toho, aby to bylo v rozporu s tímto principem. Je proto potřeba zkoumat podmínky, kdy je možné určité riziko tolerovat (4).

**Princip spravedlnosti (justice)
**Princip vyžadující stejné jednání s lidmi, kteří jsou v podobné situaci, a diferencované jednání s lidmi, kteří jsou v různých situacích. To znamená, že pokud mají pacienti stejné potřeby v záležitostech zdraví, mělo by o ně být postaráno stejně (Kutnohorská, 2007) (5).

Princip spravedlnosti má souvislost především s rozdělováním prostředků, dobra i zátěže a služeb. Jsou dvě formy uplatňování tohoto principu: buď pomocí srovnávání potřeb jednotlivců anebo skupin lidí v případě omezených zdrojů, nebo na základě určitého klíče bez komparace.

Spravedlnost a rovnoprávnost znamená, že nikdo nemá dostávat více než jiní, a sice z hlediska osobních výhod. Jde o rovnost možností, a to bez znevýhodňování určitého pacienta, což je podmíněno i mírou a obsahem podávaných informací. Z morálního hlediska jsou při práci s pacientem nepřípustné formy diskriminace na základě těchto charakteristik: věku, pohlaví, informovaného odmítnutí, národnosti, příslušnosti k etnické skupině anebo rase, sociálního statusu, náboženství, charakteru onemocnění (6).

**Informovaný souhlas pacienta
**Jedním z nejdůležitějších etických principů, které si postupně nacházejí své uplatnění v novém vztahu lékař/pacient a následně i v etických kodexech, např. Deklaraci práv pacientů, je princip informovaného souhlasu. Koncem roku 1972 Americká asociace nemocnic schválila zákonný projekt o právech pacientů. Mezi právy pacienta, která byla tímto přijata, má prvořadý význam „právo na informaci, která tvoří základ informovaného souhlasu“ – „informovaný souhlas je základem vyváženosti vztahu mezi pacientem a lékařem“.

Informovaný souhlas je souhlas s poskytnutím zdravotní péče a tomu předcházelo poučení. Důvodem k získávání informovaného souhlasu by neměla být pouze právní ochrana zdravotníka, ale především zabezpečení autonomie pacienta a zlepšení jeho schopnosti rozhodovat se. Z právního hlediska jakýkoli dotyk bez předcházejícího souhlasu pacienta se může považovat za použití násilí. Neposkytnutí informací, poučení či nevyžádání informovaného souhlasu lze považovat za projev neúcty k sebeurčení pacienta, což je projevem nedůstojného přístupu k němu. Zdravotnický pracovník je povinný informovat o účelu, povaze, následcích i rizikách poskytnutí zdravotní péče a o možnostech volby navrhovaných postupů a rizikách odmítnutí zdravotní péče osobu, které má být zdravotní péče poskytnuta.

Nejtěžším úsekem společné cesty lékaře, sestry a pacienta je podávání informací o zdravotním stavu při nepříznivé prognóze. Argumentem, který se často používá v neprospěch informovanosti pacienta, jsou obavy z jeho psychického selhání. Pacient, který není informovaný o nepříznivé prognóze svého zdravotního stavu, ztrácí možnost vyrovnat se se svojí situací, která je skutečná a nezvratná bez ohledu na to, zda se o ní hovoří anebo ne. Velmi důležitá je veracita, tzn. pravdomluvnost. Veracita je závazek říkat druhým pravdu a neklamat je. V jistém smyslu lze hovořit o pravdivosti vůči sobě samému.

V minulosti nebylo respektované právo pacienta na poskytnutí pravdivých informací. Důvodem byl strach převzít psychologickou péči o nemocného, který je na konci svého života. Milosrdné lži, které byly používané, byly vysvětlovány tak, že by pacient nebyl schopný unést pravdu. Psychologové tvrdí, že jde o projekci a ten, kdo by neunesl pravdu, by byl zdravotník. Lékaři brali umírání jako svoji léčebnou prohru. V západních státech je oznamování pravdy pacientovi o jeho zdravotním stavu samozřejmostí, a to i když se jedná o nevyléčitelné onemocnění. V současné době se ještě neřeší otázka, zda se má pacientovi oznámit pravda, ale řeší se, kdo, kdy, kde a jak tuto pravdu pacientovi oznámí.

**Důstojné umírání a smrt
**Důstojnost můžeme chápat jako pojem morálního vědomí, který vyjadřuje představy o hodnotě lidského jedince jako rovnocenné, rovnoprávné, svobodné a autonomní bytosti.

Nejdůležitějším prvkem důstojného umírání a důstojné smrti je osobní blízkost druhého. Nikdo by neměl umírat sám, důstojná smrt má mít charakter sociálního aktu. Tohoto cíle lze dosáhnout pouze tehdy, jsou-li stanovena pravidla, kdo a co bude dělat. Je nutné určitým způsobem závěr lidského života ritualizovat a současně využít zkušenosti domácího, ale i institucionalizovaného modelu péče (4).

Léčit či ošetřovat pacienta s úctou k jeho lidské důstojnosti je morální povinností lékaře i sestry. Ve své práci by měli dodržovat následující zásady:
Respektovat potřebu sebeúcty člověka, která je často snížená právě pro závažné onemocnění a jeho následky či pro nedůstojné podmínky a podřízené postavení. Zabraňovat jakékoli diskriminaci pacienta.

Umožňovat projevy svobodné vůle a volbu zodpovědného konání na základě obsáhlého informování o podstatě onemocnění, diagnostických, léčebných či ošetřovatelských postupech.

Zmírňovat utrpení nemocného, a to v souladu s aktuálními poznatky o člověku jako celostní osobnosti a kromě instrumentální terapie mu poskytovat i emocionální a duchovní podporu. A to vše v souladu s jeho světonázorovou orientací a individuálními potřebami, které souvisejí s onemocněním. Takový přístup je předpokladem důstojného umírání.

**Literatura
**1. KELNAROVÁ, J. Tanatologie v ošetřovatelství. Brno: Littera, 2007. 109 s. ISBN 978-80-85763-36-2.

2. FIRTHOVÁ, P.; LUFFOVÁ, G.; OLIVIERE, D. Ztráta, změna a zármutek v kontextu paliativní péče. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, 2007. 236 s. ISBN 978-8087029-21-3.

3. NEMČEKOVÁ, M. a kol. Etika v ošetrovateľstve. Prešov: Filozofická fakulta Prešovskej univerzity, 2008. 139 s. ISBN 978-80-8068-812-7.

4. MUNZÁROVÁ, M. Zdravotnická etika od A do Z. Praha: Grada Publishing, 2005. 153. ISBN 80-247-1024-2.

5. KUTNOHORSKÁ, J. Etika v ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, 2007. 164 s. ISBN 978-80-247-2069-2.

6. KASANOVÁ, A. Až za hranice života. II. diel: Hospicová a paliatívna starostlivosť v komplexe zdravotného a sociálneho systému. Nitra: Univerzita Konštantína Filozofa, 2009. 82 s. ISBN 978-80-8094-526-8.