Quo vadis, LDN?

*V úterý 11. 11. 2008 v 11:00 hodin proběhla v hotelu ESPLANADE v Praze 1 již několikátá tisková konference o problému českých LDN. Tisková konference byla pořádána Českou gerontologickou a geriatrickou společností ve spolupráci s Českou alzheimerovskou společností, o.s. Cesta domů, Elpidou plus o.p.s. a Životem 90. Nyní Vám předkládáme jak některé důležité dokumenty z této tiskové konference, tak názor MUDr. Zdeňka Kalvacha, který je členem výboru České gerontologické a geriatrické společnosti.

*### Na okraj tiskových konferencí aneb Quo vadis LDN (a ČR)

Léčebny pro dlouhodobě nemocné (LDN) jsou lůžková zdravotnická zařízení sloužící tzv. následné péči o pacienty, jejichž zdravotní stav je zhodnocen, stabilizován, kteří nevyžadují nemocniční ošetřování, ale nemohou být ze zdravotních důvodů propuštěni do domácí péče nebo v ní ponecháni. Kapacita těchto zařízení v ČR činí asi 7 000 lůžek.

LDN vykazují dlouhou ošetřovací dobu, která často přesahuje i 3 měsíce, po nichž zdravotní pojišťovny snižují své úhrady za pobyt. Důvodem je snaha o účelnost a zamezení zdravotnických plateb za pobyty sociálně azylové, jimž by měly sloužit Ústavy sociální péče, domovy pro seniory a jiná zařízení resortu práce a sociálních věcí. Jinou možností je hrazení těchto dlouhých pobytů (i některých jiných) jako sociálního lůžka ve zdravotnickém zařízení. Kromě dlouhé ošetřovací doby vykazují LDN také podstatně vyšší úmrtnost než lůžková oddělení nemocnic. To v kombinaci s nízkou propitvaností zemřelých dokazuje, že mnoho lidí je do LDN překládáno k terminální péči. Přesto většina těchto zařízení nerealizuje paliativní režim péče, personál lékařský ani ošetřovatelský často nemá dostatečné znalosti o paliativní péči, ke které ostatně nebývají vytvořeny ani podmínky prostorové. Stále tak mnohdy jde o zařízení “levného”, “odkladového” umírání, a to bez ohledu na míru obětavosti, lidské i profesní kvality zaměstnanců. K největším problémům patří nízký počet ošetřovatelského a rehabilitačního personálu, nově však i lékařů. Všichni jsou přetížení, 1-2 sestry ve odpolední či noční směně nezvládají desítky ošetřovatelsky náročných, často imobilních, zmatených a inkontinentních pacientů, což vede leckdy k poklesu kvality péče, k nevhodnému zacházení včetně nekorektního používání omezovacích prostředků, zvláště tzv. ohrádek a psychofarmak, u personálu pak k syndromu vyhoření.

Celý systém tzv. následné či dlouhodobé lůžkové péče na zdravotně sociálním pomezí zjevně vyžaduje hlubokou reformu, o které se hovoří – bohužel jen hovoří — již minimálně od poloviny 80. let. Odborné představy reformy jsou součástí například oficiální, Ministerstvem zdravotnictví schválené koncepce oboru geriatrie a vyjádření vůle k reformě je součástí Národního programu přípravy na stárnutí na léta 2008 — 2012, schváleného usnesením vlády ČR v lednu letošního roku. Přesto se stále reálně “nic neděje” – respektive upravují se schémata financování stávajícího modelu a podmínky, zvláště personální, se v řadě zařízení setrvale zhoršují.

Hladinu veřejného zájmu rozvířil počátkem letošního léta investigativní článek redaktora Mladé fronty Dnes P. Šťastného, který se nechal zaměstnat jako ošetřovatel v jedné z pražských léčeben. Okurkovou sezónu pak několik týdnů zpestřovaly palcové novinové titulky o nevhodném zacházení s lidmi “za zdmi LDN” a články čtenářů, potvrzující většinou nedobré zkušenosti. Česká asociace sester se od nežádoucích ošetřovatelských praktik veřejně distancovala.

K nejzávažnějším reakcím patřila série tiskových konferencí (TK) uspořádaných prestižními organizacemi – Českou geriatrickou a gerontologickou společností, proseniorským sdružením Život 90 a hospicovým sdružením Cesta domů. První TK byla zaměřena odborně, profesně. Uskutečnila se za značného zájmu médií dne 11. 7. za účasti náměstků ministra zdravotnictví i práce a sociálních věcí (MPSV), ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny, předsedy České lékařské společnosti a viceprezidentky České asociace sester. Druhá TK byla zaměřena obecně lidskoprávně. Uskutečnila se dne 2. 9. za účasti ministryně bez portfeje, respektive pro lidská práva a národnostní menšiny. Třetí TK proběhla „11. 11. v 11 hodin“ a měla jakýsi kontrolní charakter – co se od rozbouření zájmu událo, kam jsme došli. Zúčastnila se opět ministryně bez portfeje, europoslanec MUDr. Cabrnoch a koordinátor projektu Kulatý stůl (koordinační schůzky expertů politických stran – kromě bojkotující ČSSD – k reformě zdravotnictví). Pozvaní zástupci ministerstev zdravotnictví a práce a sociálních věcí se omluvili, zúčastnili se v šak v říjnovém mezidobí besedy pořádané na stejné téma deníkem Mladá fronta Dnes.

Souhrnně lze říci, že série TK názorně manifestovala, že problém LDN a celé dlouhodobé péče v ČR je závažný a systémový. Jde především o rozdělení kompetencí, konkrétní zodpovědnosti a prostředků k realizaci změn. To je záležitost výsostně politická, vyžadující strategická rozhodnutí a koncepční jednání na nejvyšší exekutivní i zákonodárné úrovni. Současný model bohužel stále vychází z tzv. Celospolečenského programu péče o staré a dlouhodobě nemocné, schváleného na jednom ze sjezdů KSČ v 70. letech – je od počátku kontroverzní, neodpovídající mezinárodním trendům a dnes již zcela přežitý a průkazně nebezpečný i neúčelný. Pozitivní ze strany resortů je, že Ministerstvo zdravotnictví v návrhu zdravotnických zákonů zásadně posílilo pozici pacientů, že MPSV se snaží realizovat deinstitucionalizaci dlouhodobé péče a že oba rezorty usilují o minimalizaci používání omezovacích prostředků včetně klecových lůžek. Také nedávná výstava k 60. výročí Všeobecné deklarace lidských práv, uspořádaná Úřadem vlády ČR, zdůraznila i úsilí o humanizaci zdravotnických a sociálních služeb o rizikové a křehké pacienty/ klienty včetně deinstitucionalizace péče a eliminace omezovacích prostředků.

To však neřeší zásadní problémy – stejně tak jako pouhé “kosmetické” změny ve financování — v této oblasti se dlouhodobě, leč marně upozorňuje na nezbytnost tzv. ošetřovatelského pojištění/připojištění (“povinného” i komerčního) určeného k financování dlouhodobé péče. Pozitivní roli by jistě sehrála i skutečná samostatnost zdravotních pojišťoven a jejich zainteresovanost na inovativních projektech zlepšujících kvalitu a účelnost služeb.

Celá diskuse dokazuje, že problematika LDN a dlouhodobé péče je dnes v ČR v zásadě v území nikoho — jde o negativní kompetenční konflikt. Kdekdo se brání převzetí “černého Petra”, větší či klíčové zodpovědnosti za komplexní řešení nákladných a koordinačně náročných potřeb početné skupiny závislých lidí. I když si dnes každý ze zainteresovaných resortů, každá z institucí, každá z odborností odvede 100 % svých povinností, nebude problém vyřešen a žádoucí úroveň nebude zajištěna. I když se  problém odehrává na zdravotně – sociálním pomezí, není řešením ani pouhé zlepšení koordinace mezi ministerstvy zdravotnictví a MPSV – ostatně k jejich neefektnímu, jen formálnímu sloučení došlo již v 80. letech. A klíčovým hráčem nemůže být ani ministryně bez portfeje, neboť nemá prakticky žádné nástroje a kompetence (kromě proklamací, vřelých slov a plamenných výzev) a naopak je vytížena řadou dalších závažných problémů jako je romská otázka, nevhodné zacházení s dětmi, rovnost žen a mužů, ale i citlivá národnostní problematika, mezinárodní závazky ČR na poli lidských práv atd.

Osobně považuji za zásadní vtažení obcí a regionů do zformování a zajištění dlouhodobé péče. Právě obce a regiony by se měly stát, stejně jako ve Švédsku či ve Francii, klíčovými hráči. Tomu musí odpovídat jejich kompetence i financování (např. otázka účelového určení daní). Jde o klíčový strategický požadavek decentralizace veřejné správy, důsledné subsidiarity – základní nejsou centrální resorty (ty by měly vytvořit mantinely), ale obce a jejich pojetí integrovaných komunitních služeb včetně neformálního multirezortního, komplexního komunitního plánování.

Ukazuje se, na základě zahraničních zkušeností i platonického vyšumění letní aféry LDN, že citlivou problematiku dlouhodobé péče není schopna vyřešit centrální moc shora, ale fungující občanská společnost zdola. Do jejího rámce spadá i asertivita a kompetence samotných pacientů, jejich rodin a také jednotlivých pracovníků dlouhodobé péče. Je velmi důležité, aby se personál, např. LDN, neztotožnil s impotentním a rizikovým systémem a nebránil sebe (i systém) proti kritice, ale aby sám odmítal provádět nekvalitní činnost — např. nekorektní omezování a tlumení pacientů podmíněné nikoliv léčebně, ale režimově, nedostatkem zaměstnanců.  

To vše je v zájmu kvality života závažně znevýhodněných a křehkých lidí i kvality jejich umírání, kvality paliativní péče domácí i ústavní, využívající kapacity a možností LDN, ve sféře “dlouhodobé péče” pojímané moderně, jak je zakotvena v akceptovaném Národním programu.

Informace k tiskové konferenci.pdf
Program TK.pdf
Problematika dlouhodobé péče_TK [Režim kompatibility].pdf