Odvrácená tvář našeho zdravotnictví

*Všichni klasici jsou v tom zajedno: Je lepší být zdravý, než nemocný, raději být kladivem, než hřebíkem atd. Ale co když vaši dceru srazí auto a z bezvědomí se probere jako apalik? Co když vašeho otce sklátí mrtvice a zůstane bezmocně ležet na půl těla ochrnutý? Co když manžela postihnou psychické obtíže a musí jít ležet na psychiatrii? Moderní medicína dokáže zachránit život, ale co pak? Pak jste zajíc a máte prostě smůlu, jak říká Werich? Jedno je jisté, šance vašich blízkých na plnohodnotný návrat do života prudce snižuje způsob, jakým pojišťovny přistupují k úhradám za léčení na tzv. „následných lůžkách“*. **

První výsledky celoplošného šetření, které probíhá od r. 2005 ukazují, že úhrady pojišťoven sotva stačí na pokrytí základního pobytu bez léků a lékařské péče – a to je alarmující. V r. 2006 je některé pojišťovny dokonce pod různými záminkami dále snižují.

Pacienti

Každý rok u nás 30 tis. lidí postihne mozková mrtvice. Jsou čím dál, tím mladší a čím dál, tím víc jich mrtvici přežije. Zpravidla pak potřebují péči až do konce života. Přes 10 tis. lidí ročně utrpí těžký dopravní úraz s trvalými následky, další tisíce úrazy na pracovištích a doma. Jednu z nejnižších novorozeneckých úmrtností na světě vykupujeme tím, že přežívají tisíce dětí s DMO, ale chybějí kapacity, kde by se o ně starali dál. Na 100 tis. lidí ročně umírá v nedůstojných podmínkách. Přibývá neurologických a psychiatrických onemocnění, nemocí postihujících hybný systém, infekčních chorob s trvalým postižením a dalších. Mnozí trpí chronickými bolestmi. Jak stárne populace, roste počet dalších invalidizujících onemocnění.

Jejich léčení a udržování pod kontrolou vyžaduje pravidelné pobyty v některém ze zařízení v segmentu „následné“ péče. To představuje 30% všech odstonaných dnů na našich lůžkách a přetížené kapacity, praskající ve švech (průměrná obložnost 95%). Mělo by jich být mnohem víc, neboť další potřební čekají na drahých „akutních“ či „fakultních“ lůžkách, až se na ně dostane. Řada ostatních mezitím zemře doma nebo v domovech důchodců.

Systémová chyba

Každý ví, že úhrada za tuto péči je špatně nastavena a podhodnocena. A kdo to neví, snadno se o tom přesvědčí v prvním zařízení, do něhož vkročí. Táhne se to už od let 1997/98, kdy byla některá zařízení převedena z resortu sociálních věcí pod zdravotnictví. Úředníky, kteří úhrady připravovali, nenapadlo, že náklady ve zdravotnictví se liší od nákladů sociální sféry. Situaci výrazně zhoršuje i to, že během několika let se pronikavě změnilo spektrum diagnóz, které se zde léčí a léčebných postupů, které je nutno „lege artis“ dodržovat. Nemalou měrou k tomu přispěl i pokrok medicíny – mnohé z těch, kdo dříve umírali, dnes zdravotníci na ARO a JIP zachrání, aniž by systém řešil, co s nimi dál. Přitom pacienti po mrtvicích, úrazech a dalších onemocněních často rehabilitaci a dlouhodobé léčení potřebují až do konce života. Řadě rodin těchto pacientů bývá bez obalu naznačeno, že po odsunu do LDN stejně zemřou.

Rozdíl mezi průměrnými náklady a úhradami ve výši 300-500 Kč na 1 lůžkoden se zde táhne jako hrubá systémová chyba už dlouhých 9 let. To ovšem nejen brání v uplatňování moderní medicíny, humanizaci zařízení, ale už i bazální péči a přímo ohrožuje život pacientů. Vnitřní dluh celého segmentu se prohlubuje.

Psychiatrická lůžka jsou v EU vedena zvlášť, ale doléčování po akutní fázi nemoci a rehabilitace patří ve všech zemích EU pod tzv.* „dlouhodobou péči“*. Náklady na ni ve výši 1% z HDP hodlají do roku 2013 zdvojnásobit na 2%. Základní strategií systémů EU je co nejrychlejší odsun z drahých „akutních“ a „fakultních“ lůžek na lacinější doléčovací a rehabilitační. Mělo by tomu tak být i u nás, jako jeden ze stěžejních reformních kroků. Všem daňovým poplatníkům by se to bohatě vyplatilo, neboť náklady jsou zde až 5x nižší. V ČR však srovnatelné výdaje činí sotva 0,2-0,3% HDP a nikde není vidět, že by si naše klíčové instituce vzaly za svou moderní strategii EU.

Následující tabulka ukazuje výsledky šetření MZd. ČR ve spolupráci s AČMN v roce 2005. Dokumentuje nejen výše zmíněný finanční deficit, ale také neodůvodněné snižování úhrad v r. 2006.** Mnohé z ústavů dostávají tolik, co v roce 2001 - a to je nepřijatelné!**:

Tab. č. 1: Průměrné náklady a úhrada v segmentu

* tzv. „následné péče“ v Kč*

Náklady „hotelové“ (nemedicínské)	570
Náklady medicínské	770
Celkové náklady	1340
Úhrady v r. 2005	900-1050
#### Úhrady v 1. pololetí 2006	700-1000

*Zdroj: ÚZIS, AČMN, MZd.*

Třebaže první signály o tomto stavu přišly už koncem 90-tých let, systémové kroky k nápravě byly podniknuty až za ministryně Emmerové. Začalo být jasné, že není udržitelný vysoký počet „akutních“ lůžek, a naproti tomu nedostatek rehabilitačních a doléčovacích. Zřizovatelé a ředitelé nemocnic je ruší bez náhrady, protože jim produkují trvalou ztrátu.

Proto se začalo uskutečňovat postupné narovnávání systémové chyby, kdy se v průběhu 3–4 let měly zvýšit úhrady aspoň na úroveň nutných nákladů v celém segmentu. Tím by padl hlavní důvod k jejich rušení a naopak by již nic nebránilo v jejich růstu. Zvýšením jejich počtu i přestrukturováním zbytných akutních lůžek na následná bychom zároveň získali finanční rezervu a snížili celkové náklady na lůžkový segment, které letos dosáhnou 100 mld. Kč. Zachytili bychom tak trend zemí EU. Hlavním cílem ovšem bylo a je zlepšení nedůstojných podmínek pro pacienty v těchto zařízeních.

Peníze až na prvním místě

Protože mezi poskytovateli a pojišťovnami nedošlo pro rok 2005 k dohodě, byla vydána vyhláška. Kompromisní nárůst 13% v tomto segmentu zohlednil i 3-letý půst z minulých let a znamenal faktický meziroční nárůst 4,2%. To bylo méně, než meziroční tempa výběru pojistného (cca 6-6,5%).

Podle analýz ministerstva mělo mít v r. 2005 toto navýšení dopad cca 400 mil. Kč na celý segment za pololetí. Vedení VZP tvrdilo, že to bude jen pro ni znamenat nejméně 500 mil. Kč navíc a 1 miliardu za celý rok. Podle údajů „Kubinyiho“ parlamentní vyšetřovací komise z dubna 2006 byly i tyto odhady vysoce nadsazené – skutečné úhrady zůstaly hluboko pod nimi: 79 mil. Kč pro LDN a 130 mil. pro ostatní ústavy za 1. pololetí 2005. Celoroční nárůst ve výši 418 mil. Kč byl tedy poloviční oproti účelovým odhadům VZP! Svědčí to na jedné straně o tom, že pojišťovny zákonné normy nerespektovaly a nerespektují, a na druhé straně, že propočty MZd. byly poměrně přesné, pokud by vyhláška byla dodržována. Poměry v celém následném segmentu se tak nezlepšily, napětí mezi náklady a zdroji dále roste. Péče o pacienty se zhoršuje.

Nadvýběr pojistného se mezi r. 2004/05 očekával ve výši 9-10 mld. Kč. Skutečnost byla ještě o 3 mld. vyšší v důsledku úhrad dluhů státu za zkrachovalé podniky. V roce 2006 se kromě nadvýběru z růstu mezd zvyšují i úhrady za státní pojištěnce na 25%-ní podíl. Peněz v měšci tedy bude zase víc – jde jen o to, kam půjdou: Vyhraje opět silnější?

Následující tabulka ukazuje, jaké možnosti úhrad dávají pojišťovnám platné zákonné normy:

Tab. č.2: Možnosti úhrad v. „následné péči“ dle sazebníku v Kč

Rok	2005		2006
Rozpětí	Základ	Maximum	Základ	Maximum
Základní nesestupná sazba	402	402	437	437
Režie	132	660	145	725
Lékový paušál	45	50	50	50
Kategorie pacienta		300		300
Celkem	592	1 417	632	1512

*Zdroj: Vyhláška č. 134/98 Sb. ve znění pozdějších předpisů*

*Pozn.: 1.“Maximum“ oproti „základu“ je dáno možností zvýšení režie až o 400%.
** 2. Hodnoty v tabulce jsou uvedeny bez navýšení o 13% v r. 2005 a 5% v r. 2006.
*Pokud by navýšení bylo zohledněno, mohou činit úhrady až 1794 Kč za 1 lůžkoden.

* *

Z tabulky je zřejmé, že i bez navýšení úhrad vyhláškami o 13% v roce 2005, resp. o 5% v roce 2006 měly a mají pojišťovny dostatečný prostor pro to, aby samy přispěly ke zlepšení péče o své klienty. Žádný zákon, ani* „výše hodnoty bodu“* jim v tom nebrání. Navýšení o 13% mělo v roce 2005 činit v průměru stokorunu na den a 5% v roce 2006 kolem padesátikoruny – jedná se o částky makroekonomicky nevýznamné (viz. dále). Stačilo jen trochu dobré vůle. Že tak pojišťovny činit nechtěly a nechtějí, je výhradně jejich rozhodnutím.

Kdo může činit dobře, a nečiní …

Ne dosti na tom: Pojišťovny pod různými záminkami odmítly respektovat vyhlášku i ostatní možnosti, které jim dává legislativa k postupnému navyšování úhrad, a naopak, dodnes vyvíjejí na řadu ústavů nátlak, aby se zákonného navýšení peněz ve prospěch svých pacientů vzdaly! Pokud k tomu ústavy nejsou ochotny (např. odmítnou podepsat dodatek, nevýhodný pro jejich pacienty), pojišťovny je trestají sankcemi a dalším snížením již tak nedostatečných úhrad. Proč by se ale zřizovatelé následných lůžek měli dobrovolně zříkat zdrojů, které jim podle zákona náležejí a tím dále zhoršovat situaci svých pacientů – vždyť by to mohlo být vykládáno i jako obecné ohrožení?!

Na co stačí úhrady pojišťoven

Následující tabulka ukazuje, co pojišťovny pro své pojištěnce v následné péči skutečněhradí, a na co už ústavům nezbývají peníze. Kde mají ústavy vzít zbytek pro své pacienty, pojišťovny neřeší. Čísla byla získávána z více než stovky zařízení následné péče v celé ČR v prvním pololetí 2005:

Tab. č. 3: Co pokryjí a nepokryjí úhrady od pojišťoven

* v „následné péči“ v r. 2005 v Kč*

Nákladová položka	Zjištěná skutečnost	Kumulativní součty
Pokryto pojišťovnami
1. Denní stravní dávka	120	120
2. Náklady na energie	35	155
3. Vodné, stočné	15	170
4. Úklid	35	205
5. Praní prádla	35	240
6. Odpad	10	250
7. Služby spojů	15	265
8. Administrativa	80	345
9. Ústavní prádlo, OOP	10	355
10. Školení, literatura	15	370
11. Doprava a PHM	10	380
12. Finanční plnění, daně	15	395
13. Leasingy, nájmy	15	410
14. Opravy a údržba	90	500
15. Odpisy	50	550
16. Ostatní náklady	20	570
17. Platy sester	160	730
18. Platy ¼ ošetřovatelek	70	800
Již nepokryto pojišťovnami
19. Platy ¾ ošetřovatelek	220	1 020
20. Platy lékařů	125	1 145
21. Léky a krev	80	1 225
22. Spotřební zdrav. materiál	70	1 295
23. Ostatní nákl. na dg. + ter.	45	1 340

*Zdroj: Šetření MZd. a AČMN*

Zákon 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění jednoznačně říká, že veškerá poskytnutá péče musí být uhrazena.

Mnohá zařízení ale už svůj marný boj s přesilou vzdala. Dílem pod mimořádným tlakem, hraničícím až s vydíráním, dílem ze strachu o holé přežití se podrobili a dávají svým pacientům jen to málo, na co dostanou peníze. Podle toho pak péče vypadá a celou zemí dál obchází strach ze zlopověstných„eldéenek“** – nikomu se tam nechce, a skoro všichni tam jednou musejí. Ti, kdo chtějí dělat lepší práci, než na co stačí úhrady od pojišťoven, dál vzdorují, bojují a shánějí pro své pacienty prostředky, kde se dá, pořádají sbírky ... Žádné sbírky však problém systémově nevyřeší!

Ve zdravotnických analýzách EU se náklady rozdělují na ty, které souvisejí s pobytem na lůžku – nemedicínské („hotel s plnou penzí“) a na ty, které souvisejí s medicínou – tj. diagnostika, léčení, náklady na lékaře a zdravotníky.

Náklady „hotelové“ jsou v zemích EU v podstatě stejné nebo velmi podobné ve všech typech ubytovacích zařízeních – domovy důchodců, sociální ústavy, nemocnice. Není také důvod, proč by tomu mělo být jinak. Pacienti v jedné nemocnici tak nejsou diskriminováni ve srovnání s druhou anebo s jiným typem zařízení.To dovoluje stanovit poměrně přesně nákladové standardy (normativy) v celém lůžkovém sektoru, ale také náklady na diagnózu a léčbu pro systémy LKF nebo DRG.

Celoplošná analýza potvrdila závěry pilotní studie z let 2001/02:

Úhrady pojišťoven jsou stále v průměru o 300-500 Kč nižší, než jsou skutečné nutné náklady podle zdravotního stavu pacienta.
Úhrady pojišťoven pokryjí zhruba náklady na "ubytování s plnou penzí“, ale nestačí už na řádné léčení či na náklady spojené s případným zhoršením akutního stavu.
Rehabilitaci vč. logopedie, ergoterapie atp. pojišťovny nehradí vůbec.

Kdo má smysl pro černý humor, dá pacientovi na vybranou: Chceš raději jídlo anebo léky? Pleny anebo uklizený pokoj? Chceš lékaře! Zaplať! Chceš rehabilitaci? Zaplať! Kdo bere život vážně, musí se ptát: Není život pacientů v ohrožení? Je to důstojné členské země EU? Neporušujeme Ústavu? Protože žijeme ve Švejkových Čechách, pacienti zatím povětšinou neumírají – zdravotníci dál pracují za směšnou mzdu, pleny donese rodina, léky napíše praktický lékař (teď už ne), zbytek se nějak sežene a doplatí. Vnitřní dluh nikoho nezajímá. Pojišťovny ušetří. Předstírá se, že je všechno v pořádku. Jenže císař je nahý!

Fakultní lůžka

Následující tabulka přináší srovnání nákladů v tzv. "následné* péči"* a na lůžkách ve fakultních nemocnicích:

*Tab. č. 4: Srovnávací analýza nákladů na 1 lůžkoden v tzv. „následné péči“ *

* a ve fakultních nemocnicích v r. 2005 v Kč*

Typ nákladů	LDN a ostatní odb. ústavy (násl. péče)	Fakultní nemocnice
Náklady „hotelové“	570	2 120
Náklady medicínské	770	4 885
Celkové náklady	1 340	7 005
Z toho:
1. Denní stravní dávka	120	125
2. Náklady na energie	35	185
3. Vodné, stočné	15	30
4. Úklid	35	105
5. Praní prádla	35	50
6. Odpad	10	15
7. Služby spojů	15	20
8. Administrativa	80	315
9. Ústavní prádlo, OOP	10	15
10. Školení, literatura	15	15
11. Doprava a PHM	10	45
12. Daně, finanční plnění	15	50
13. Leasingy	15	--
14. Opravy a údržba	90	185
15. Odpisy	50	430
16. Ostatní	20	535
17. Zdravotnický personál	575	2 190
18. Léky a krev	80	695
19. Spotřební zdrav. mat.	70	985
20. Ostatní nákl. na dg. a ter.	45	1015
Celkem	1 340	7005

* Zdroj: Šetření MZd. ČR a AČMN*

*Pozn.: 1. Náklady včetně ambulancí, JIP atd.
2. Přímo řízené organizace nesmějí uzavírat leasingové smlouvy
*3. Z nákladů 1340 Kč v následném segmentu hradí pojišťovny v průměru 2/3-3/4.

Stojí-li dnes v ČR „ubytování s plnou penzí“ v následné péči 570 Kč, pak ve fakultní nemocnici až 2 120 Kč – FN jsou velmi drahými hotely. Co do ceny, aspoň pětihvězdičkové. Co do kvality, od prosté ubytovny až po Hilton, vše za jednotnou cenu. V následném segmentu dostanou pacienti zpravidla totéž, ale tam se musejí vejít do ¼ ceny. Ani to jim však pojišťovny nechtějí plně hradit. Při troše smůly dostane pacient postel v „turistické ubytovně“, při troše štěstí v pětihvězdičkovém hotelu.

Jsou-li v zemích EU tzv. „hotelové“ náklady ve všech ubytovacích zařízeních přibližně stejné, kde se u nás berou rozdíly v řádu stovek procent?

Tabulka vzbuzuje víc otázek, než odpovědí. Některé rozdíly lze akceptovat, jiné jsou neodůvodněné. Pacienti však mají všude stejná práva. Výrazně vyšší medicínské náklady ve FN asi nikoho nepřekvapí, i ty však budou muset být podrobeny dalším analýzám. Jak však má na „následném lůžku“ přežít pacient, který jeden den bere ve FN léky v průměru za 695 Kč, druhý den v LDN už jen za 80 Kč, ale pojišťovna proplatí pouze 50 Kč? Řešení kvadratury kruhu.

Pojištěnci i pojišťovny v EU mají zájem, aby se zbytečně neplýtvalo. Výsledkem racionalizace je snaha o co nejrychlejší přesun z drahých lůžek na lacinější. Také to, že počet drahých výukových a akutních lůžek snižují na nejnutnější minimum. Jejich systémy se chovají „energeticky (tj. finančně) co nejúsporněji“. V ČR si dovolujeme přepych dělat to přesně naopak. Naše pojišťovny sice tvrdí, že velké % pacientů ve FN by mělo být co nejrychleji přesunuto na doléčovaní, svou cenovou politikou vůči následnému segmentu tomu však velmi účinně brání. S proplácením vysokých paušálů v akutní péči si starosti nedělají. Plýtvání pod heslem úspor.

Léková analýza

Mezi pojišťovnami a poskytovateli probíhají neustálé spory o výši paušálů na léky a spotřební zdravotnický materiál. Pojišťovny jej proplácejí ve výši 50 Kč na den. Analýza prokázala, že průměrné denní náklady na léky činily nejméně 80 Kč a na zdravotnický materiál dalších 70 Kč. Aby pacient neutrpěl újmu, měl by být hrazen paušál za obě uvedené položky celkem ve výši 150 Kč/den. Pojišťovny dají na své pacienty ve skutečnosti až 3x méně, než pacienti potřebují!

Léky a krev tvoří podle dlouhodobých šetření konstantně 8-12% z celkových nákladů ve všech lůžkových segmentech. S tím nikdo nic nenadělá. V následném segmentu sice proporcionálně méně, ale i to má své meze. Kdo tento fakt nechce respektovat, ohrožuje život pacientů.

Následující tabulka uvádí analýzu nákladů na léky u pacienta, který byl po akutní fázi mrtvice přeložen z fakultní nemocnice k „doléčení a rehabilitaci“ na tzv. „následné lůžko“. Problém je v tom, že to, co pacientovi jeden den uhradili ve FN, nechtějí mu už druhý den platit na následném lůžku. Pacient je tak krácen na svých právech, potřebách a je diskriminován vůči druhým. Břemeno nákladů je přenášeno na někoho jiného, v našem případě na ústavy následné péče a ty se ocitají ve dvojím ohni: **Když nepodají lék, ohrozí pacienta. Když jej podají, zkrachují. **Pojišťovny ovšem ušetří.

Tab. č. 5: Nákladová analýza denní dávky léků v „následném“ segmentu v r. 2005 v Kč

*Pacient po cévní mozkové příhodě (mozkové mrtvici) s pravostrannou symptomatikou, se smíšenou afázií a těžkým organickým psychosyndromem. Plegie HK, paréza DK, výrazná spasticita. V anamnéze m. Parkinson. 20 let léčená hypertenze, fibrilace síní. Inzulindependentní DM. Udává motolice, závratě, nestabilitu, tinnitus. Silné bolesti zad v oblasti L-S a S-I. Dekubity v sakru 5x5 cm a na patách. Inkontinentní, PK, nesoběstačný, místy dezorientovaný až agresivní. Trpí nespavostí a zácpou. Ve FN přeléčeny recidivující infekce, mykózy.*

Pestarium	9,00
BetalocZoc	4,40
Warfarin	2,20
Inzulin	30,00
Omeprazol	9,50
Simvastat	17,00
Baclofen	16,00
Piracetam	9,80
Trental	7,00
Tanakan	7,10
Jumex	13,00
Furantoin	4,50
Tiapridal	24,00
Citalec	33,00
Sirdalud	11,20
Stilnox	6,60
Bisakodyl	6,50
Celkem	210,80

* Zdroj: MZd. ČR, AČMN*

Aby mohly být pokryty tyto náklady, které až 4x převyšují hrazený paušál, musí dostat jiný pacient o to méně. Není vůbec započten spotřební materiál na převazy, injekce, podložky, pleny atd.

Pojišťovny tvrdí, že průměry jsou nižší, ale ústavy vědí své. Skutečnost je totiž často daleko dramatičtější: místo Warfarinu za 2,20 Kč, přicházejí pacienti z FN s nízkomolekulárními hepariny, které se do jejich paušálů bez problémů vejdou, ale ústavy následné péče zruinují (Clexane či Fraxiparine přijdou denně na 150-200 Kč). Kdo si vezme na zodpovědnost hrozící embolii, když jim lék nepodá? Jednodušší je proto pacienta nepřijmout a utrácet za něj dál peníze ve FN …

Pacienti s trvalými bolestmi přicházejí s náplastmi Durogesicu apod. (100-150 Kč/den a více), na 100 Kč denně vyjde i Zovirax. Psychiatři ordinují psychofarmaka 3. a 4. generace – denní dávka Remeronu = téměř 100 Kč denně. Levnější léky považují za obsolentní a „non lege artis“. Důsledkem toho je, že např. pacient s počínající Alzheimerovou chorobou na Ariceptu v této situaci nemá prakticky šanci na přijetí (dalších 5 tis. Kč měsíčně navíc). Pokud si zlomí krček a potřebuje rozcvičit, má prostě smůlu. Podobně jsou nuceny ústavy uvažovat i u řady ostatních chorob. Kdo má

Pacienti určení k likvidaci