článek

Marginálie první

Marginálie, aneb poznámky na okraj zdravotnického dění

Zdravotnictví je nesporně věc veřejná a veřejnými poměry ovlivňovaná, což se týká i paliativní medicíny. Ostatně umírání a „komfort umírajících“ patří i k oněm položkám, o něž se bezostyšně politicky licituje na zdravotně sociálním pomezí. Veřejné mínění a především plány a rozmary mocenské elity rozhodují o tom, kolik peněz hospicovému hnutí přiteče, jaké pojetí a jaká míra různorodosti paliativních služeb převládne, kde jsou meze finanční solidarity s umírajícími. Leckde ve světě se střídání ministrů na průběhu stonání ani umírání neodrazí, ale v Česku zřejmě mohou být  ministerská škatulata využívána k dopadům překvapivě konkrétním a hlubokým. Nelze se tedy zdravotnickým systémem nezabývat, nelze si neujasňovat, co se s ním vlastně děje, k čemu směřuje, zvláště když mocenské víření vybublá z rezortního hrnce a exhibuje na titulních stránkách médií jako typický projev „zprábavy“ (infotainment), křížence informujících zpráv a zábavy.

Část pacientů i zdravotníků pociťuje v poslední době v souvislosti se zdravotnickým děním obavy, znechucení či jiné nelibé pocity. Nejde o zanedbatelné počty ani o nezajímavé lidi odbytelné poukazem na jejich neinformovanost, povrchnost či naopak teatrálnost. Je smutné, že ohrožení a rezignaci signalizují především lidé obětaví, zodpovědní, altruističtí, hledající kvalitnější služby, snažící si udržet tvář i v těžké nemoci či v umírání. Mělo by nás proto zajímat, odkud se negativní dojmy odvíjejí. Neboť jinak nemůžeme ničemu pomoci (pokud ovšem něčemu pomoci lze) a nemůžeme si ani udělat pořádek v hlavě, což by nám usnadnilo adaptaci na poměry, jsou-li „dočasně“ neovlivnitelné.

I náš současný stav lze, jak se v pohledu na dějiny děje, do značné míry zosobnit nejnápadnější (nikoli nutně nejdůležitější) postavou celého období. Máme takovou; zatímco ministři, natož jejich náměstci se točili jako na kolotoči, On zůstával. Je třeba se však ptát, co vlastně je nejpříznačnější pro čas komoření a ministrování doktora Ratha – výsledky, poměry, metody, aféry, vztahy, trendy, vize, principy, konflikty, náklady, základy, systém, či něco jiného? Bude jednou označen za „lékaře umírajícího času“, či za samolibě naivního Epimethea, který lehkovážně otevřel podstrčenou Pandořinu skříňku, který vstoupil do třinácté komnaty a odpoutal v ní škemrající běsy? Nebo přes všechen humbuk zmizí v propadlišti dějin jako jeden z bezejmenně bezvýznamných ministerských šamšulů?  

Pokud by neklid a obavy vyvolávala cílevědomá systémová opatření, jejich tvrdost, přílišná úspornost či jednostrannost, kdybychom je chápali jako kruté kladivo na čarodějnice, jako bič boží na lidi neschopné, nepoctivé či sobecké, mohli bychom hovořit o době rathismu, obdobně jako třeba o thatcherismu. Osobně bych si rád i opasek utáhnul, ve špitále usilovněji pracoval i jako pacient více platil, kdyby to bylo systémově smysluplné. Ale obávám se, že široko daleko nevidět náznaky systémových trendů, brainstormingu, braintrustu ani srozumitelnou snahu o vytváření autonomního, seberegulujícího systému otevřeného do budoucnosti. Stále týž rozplizlý pseudopragmatismus vytloukající klín klínem a usilující o centrální kontrolu stagnujícího provozu. 

Lze tedy nynější období charakterizovat především zvláštními poměry, (ne)způsoby, móresy a (ne)mravy, zvláštními vztahy, formami a metodami zdravotní politiky a řízení, které by zosobnil výraz rathovština analogický oblomovštině? Ale nepravosti, pletichy, hulvátství, impotence – od pavlačového dryjáčnictví přes vrcholovou korupci a centralistický byrokratismus po výběrové proskribování a exemplární postihování – se v české kotlině pohodově usalašily a nevyvolávají xenofobní reakce ani vážnou nelibost veřejnosti. Ba naopak, vždyť jsme Češi – všichni se nějak přiživíme, z nemilostí vyvlékneme, kdeco obejdeme, nějak vykážeme a když poměry někoho sem tam vážně skřípnou, tak to nevidíme (trénink od roku 1938 je bohužel velmi dlouhý). Rathovština systém dehonestuje, některé subjekty bezohledně ničí, ale hlavním rysem období se zatím nezdá.

Pokud nejde o rathismus ani o rathovštinu, zbývá ještě atmosféra; pocity bránící se uchopení, prchavé záblesky nehezkého poznání, nikoli konkrétní strach, ale neurčitá úzkost, zadní pocit, že něco podstatného není v pořádku, chandra, apatie, že nic nemá smysl, marnost, nechuť vylézt ráno z postele a jít do toho, otlučená únava, co čím dál obtížněji hledá sílu a motivaci znovu se na kluzké cestě zvednout, malomyslnost, co přestává věřit, že bude-li tlouci, bude jí otevřeno, šířící se „nic“, prázdnota, co ve filmu Nekonečný příběh zaplavuje a požírá říši fantazie, nutkání vzdát to a přistoupit na nekvalitní vnucovaná pravidla, na byrokratický newspeak, pokušení nechat vše „na nich“, přijmout stagnační představy zastaveného vývoje, vzdát se osobitosti, osobní zodpovědnosti a náročnosti, zaplašit podnikavost, vplout do záludně virtuální orwellárny, jako když se Odysseovi lodníci nechali uhranout kouzelnicí Kirké, aby skončili jako konzumní vepříci v chlívku. „Pradávné stíny jsou, to jsou a třou se tichou ozvěnou.“ A jiný básník si před sto lety stýskal: „vše zklamalo, náš sen mdlá utloukl si křídla, vzruch každý otráven a vyschla všechna zřídla.“ Pokud je hlavním znakem období doktora Ratha atmosféra, jakou gramatickou koncovkou máme vyjádřit její zosobnění? Nejspíše mne napadá -ina; ano je to rathovina podle vzoru kocovina.

Ti, kdo hořekují nad aférami a skandálními událostmi rathovštiny, se možná brzy uklidní – po ovládnutí teritoria budou aféry nejspíše jen účelově zabavovat a opatrně kořenit atmosféru varovným vylaďováním poměrů. Už to přeci známe – zdánlivě žádné dramatické události, jen vleklá situace, závažná jen pro ty, kdo jsou k ní citlivější a stávají se tak potížisty, ostatním leckdy nesrozumitelnými. Jak dlouho bude vleklá situace trvat – na věky věků, na věčné časy, do ekonomicko-sociálních problémů? Ty se ale budou chystat dlouho, neboť z hlediska většiny nejspíše nepůjde o žádná provokující drakonická opatření, nýbrž o setrvalé sešněrovávání a průměrování ke standardům s blbou náladou. Přes prsty dostanou jen ti, co by se chtěli odlišovat – starat se jinak, po svém, hledat nové cesty, mít radost z úspěchu, uspořádat si zdravotní péči podle svých představ, zabezpečit svým blízkým individuální přístup včetně paliativní péče.

Taková chandra, kocovina se těžko snáší. Jednak si za ni vesměs člověk může alespoň zčásti sám (třeba tím, že se mu pořád něco nelíbí, že si pořád dělá problémy a nepřátele) a nemůže tedy tak úplně na někoho jiného svalovat vinu. A navíc rathovinu vytvářejí především nenápadně opakovaná malá zla, příkoří a neúspěchy, jejichž dopad ovšem může být zhoubnější než dopad velkých katastrof a bezpráví, jak vědí všichni političtí „traviči studní“ a jak vystihnul již Karel Čapek, kterého si zde dovolím rozsáhle citovat:

„Ještě před chvílí jsi mluvil s lidmi, žertoval, zajímal se bůhví oč všechno, těšil se, nevím z čeho; nyní se díváš do země, rád by ses modlil, ale nevíš zač a ke komu, zvadlý, unavený a lhostejný, a je ti divno, že ses před chvílí něčím vzrušoval, je ti ještě divněji, že máš zítra vstát a něco dělat, a hlavně máš sevřené hrdlo, na zádech nějaké břemeno a hrozně těžké oči, že tvé pohledy padají k zemi jako z olova.

Co se ti stalo? Nic, nic vlastně. Jen pár maličkostí, něco se mi vzpříčilo v cestě, ale nestojí to vlastně za řeč, něco jsem nečekal, něco se mne trochu dotklo, cosi mne poněkud zarazilo – nic, nic dohromady. Kdybych to všechno sečetl, nedalo by to ani jednu pořádnou příčinu k smutku. Nic to není; ale víte, je toho trochu mnoho, toho všeho, toho všeho -. … Vsadil bych se, že toho dne, kdy král Šalomoun napsal krédo všech melancholiků, kdy napsal „Marnost nad marnost a všechno je marnost“, že toho dne se mu vlastně nic nestalo; nezhroutila se jeho říše, nezemřela jeho nejdražší žena, nepocítil doteku smrti ve svém nemocném těle, nic, nic vážného. Opravdu nic se nestalo králi Šalomounovi; jen snad nalezl hloupost a lest v očích své nejdražší ženy, lhostejnost u přítele, podlost u lokaje; něco se mu vysmeklo z ruky, třeba nedůležitého, něco se mu nezdařilo, něco zklamalo … Dohromady nic; ale král Šalomoun se toho dne zhroutil pod tíhou tohoto „nic“ a hroze se, unaven k smrti, zapsal do knihy marnost všeho.

Neboť, hleďte, je možno být hrdinou proti velkým ranám osudu. Smrt, zkázu, ztroskotání je možno nést, jak se říká, se vztyčenou hlavou; je konečně možno zápasit a zahynout. Ale není možno být hrdinou proti píchnutí špendlíkem. Párkrát je možno to píchnutí opravdu nepozorovat; a pak je možno se několikrát tvářit, jako bychom toho nepozorovali; ale po desátém nebo patnáctém píchnutí vás přejde všechno hrdinství. Člověk je bezmocný proti malým bolestem. Může být jaksi pyšný, že si zlomil nohu, ale nemůže být pyšný, že si nalomil nehet. Může s jakousi hrdostí snést smrt své ženy, ale nemůže hrdě nést to, že mu hloupě ukřivdila. Má nějakou katastrofální útěchu v tom, že se mu sesul dům, ale nemá útěchy proti tomu, že jeho dům je beznadějně ošklivý. Melancholie, nejtěžší bolest života, je utrpení z malých příčin. Je nejtěžší proto, že nepřipouští hrdinství… Melancholie je v každém případě slabost, nebo spíše bezbrannost vůči malým bolestem….“ (K. Čapek, Melancholie, 1922).

Nejsem si jist, ale jako bych před sebou viděl řadu usilujících zdravotníků a zdravotnických zařízení různých profesí i řadu hledajících pacientů, ba řadu zklamaných občanů. Atmosféra současného období, rathovina, mi stále více připadá být prosycena melancholií a rezignací zajímavých a tvořivých lidí – bezmocných proti kupícím se malým příkořím. Únava, vyhoření, melancholie? Může být, že podstatou rathoviny se v budoucnu ukáže to, že systém nedokázal eliminovat nadměrný počet „malých bolestí“ postihujících tvůrčí část společnosti, či že tyto ústrky z těžko srozumitelného důvodu aktivně rozdával – snad aby si usnadnil centrální řízení zprůměrovaných objektů. Stačí si vzpomenout na despekt vůči nestátním zdravotnickým i sociálním zařízením a na jejich znejisťování. Pro české zdravotnictví za časů doktora Ratha nejsou dosud nejpříznačnější kauzy, aféry či střety, i když mohou být velmi surové, nýbrž narůstající únava a melancholie.

Ale co s tím? Čapek vybízí k „hrdinství optimismu“. Ale kde jej čerpat? Rathovina je bezedné bahno, v němž lze utonout. Co nás může udržet nad hladinou? Nejsem si jist, ale nejspíše pevné vazby a sítě od člověka k člověku. Agresivní prvky rathovštiny hazardují s rezortní solidaritou a s altruismem, na nichž zdravotnictví do značné míry spočívá. Stupňovaným tlakem s hrozbou existenčního ohrožení, politikou cukru a biče v nepřehledném a málo právním prostředí tlačí systém zdravotníky i pacienty k sobectví a ke vzájemným konfliktům. Vzpomínám na jednu z významných postav první fáze transformace, která tvrdila, že regulace není možná bez „krvavých konfrontací“ mezi jednotlivými subjekty. Nemůže rathovština vést až do těchto končin? Nepřitakává pokleslé představě jakéhosi vulgárního marxismu, že při dostatečně velkém existenčním tlaku se člověk začne chovat spočitatelně a dá přednost ekonomické (hmotné, výrobní) základně před  vizemi, principy i morálkou duchovní nadstavby? Ať tak, nebo tak, neměli bychom ani ve strádání rathovinou rezignovat na empatii, altruismus a korektnost mezi zdravotníky a pacienty i mezi zdravotníky navzájem. Neměli bychom přijmout za své ani tolerovat nemravy rathovštiny. I v záplavě podivně korumpujících regulací a dotací bychom se měli snažit o udržení svébytnosti, osobitosti a osobní zodpovědnosti. Proti glajchšaltizaci a vyhovování jednou kampaním, jednou rigidní agendě, jindy chaotickým, samoúčelným a navzájem si odporujícím pokynům shora bychom měli udržovat, vyžadovat a nabízet slušnost, lidský zájem, osobní statečnost a náročnost k sobě i k dění kolem nás. To je snad cesta k záchraně „říše fantazie před nicotou“, k tomu, abychom se nestali spolutvůrci rathoviny – melancholické ubíjející atmosféry za časů komoření a ministrování skupiny kolem doktora Ratha, která má své představy a nechce připustit hrdinství. Právě proto: vzdorujme. 

MUDr. Zdeněk Kalvach pracuje jako internista a geriatr ve Všeobecné fakultní nemocnici a na 1. lékařské fakultě UK v Praze. Je členem výboru České gerontologické a geriatrické společnosti. *

*

Autor/ka článku:
Redakce Umírání.cz