Proleženiny 

Jedná se o poškození tkáně, které je způsobeno tlakem z vnějšího prostředí proti kosti. Ohrožena jsou místa, kde je vrstva tkáně mezi kostí a pokožkou slabá (čím je slabší vrstva tukové či svalové tkáně, tím je větší nebezpečí vzniku dekubitů). Po dobu působení tlaku jsou tkáně špatně zásobovány živinami a kyslíkem, a tak dochází k jejich postupnému odumírání - vznikají dekubity.

Rozsah poškození tkáně je závislý na vzájemném působení, době a intenzitě tlaku, dále na celkovém stavu postiženého (roli zde hraje hmotnost, pohyblivost, odolnost organismu, metabolický stav tkání, stav řídících orgánů - mozku a míchy) a na vlivu vnějšího prostředí (mechanické, chemické vlivy, infekce).

Nejméně odolné vůči tlaku jsou tukové vrstvy a potom hned svaly, které leží v hloubce. Proto tlakové poškození postupuje vždy z hloubky na povrch, a ne naopak. Z toho důvodu je velmi obtížné vznikající dekubit včas objevit. Nejodolnější vůči tlaku je vrchní, krycí vrstva kůže a potom podkoží.

Proleženiny vznikají v některých případech velmi rychle, řádově během desítek minut až hodin (nejvíce u čerstvých úrazů a při postižení míchy). Do rizikové skupiny osob s časným výskytem dekubitů patří ležící pacienti, plegici s poškozením míchy, lidé ve vážném celkovém stavu a v bezvědomí (po úrazech apod.) a osoby starší 70 let, u nichž se snižuje soběstačnost a odolnost, stoupá výskyt infekcí a zvyšuje se riziko úmrtnosti.

Nejčastější lokalizace dekubitů je v křížové oblasti, v oblasti kyčelního kloubu a kostrče. Dále pak se dekubity vyskytují např. na patách, kotnících, na zadní části hlavy, na lícních kostech, ušních boltcích,  ramenech, kolem lopatek, na boční straně kolen, v oblasti palce u nohy či na ploskách chodidel apod.          

Rizikové faktory pro vznik dekubitů

Intenzita tlaku - tlak těla je nejvíce soustředěn na kostních výčnělcích v tzv. tlakové oblasti (sakrální výběžky, křížová kost, kostrč, kyčelní klouby apod.). Mezi tlakovým bodem a podložkou dochází ke stlačení tkání včetně drobných kapilár, které tkáň prokrvují, tedy zásobují živinami a kyslíkem. Stoupne-li tento tlak či doba trvání nad únosnou míru, dochází k uzavření drobných cév s následným možným poškozením tkáně, tedy ke vzniku dekubitu.
Při vzniku dekubitů rozhoduje intenzita tlaku a hlavně doba jeho působení.
K rozvoji poškození tkání průměrně dochází mezi 1 - 6 hodinami trvale působícího tlaku (není pravidlem).

Doba působení tlaku, než dojde ke vzniku dekubitu, je ovlivněna různými faktory. Čím větší je hmotnost těla, čím horší je celkový stav pacienta, čím nepříznivější jsou vnější podmínky, tím kratší doba působení tlaku stačí ke vzniku dekubitu (desítky minut, hodiny, dny).

Odolnost organismu na tlak:
a) odolnost tkání - nejmenší odolnost na tlak má tuková tkáň, svaly jsou o něco odolnější, nejlépe odolává vrchní vrstva kůže.
b) okamžitý stav tkání (velmi důležité) - nepříznivé faktory = anémie (chudokrevnost, nedostatek červených krvinek) s následnou hypoxií (nedostatečné zásobování tkání kyslíkem), nedostatek bílkovin ve tkáních - hroucení metabolismu buněk, otoky, dehydratace (odvodnění), cukrovka, jaterní onemocnění, poruchy - selhání ledvin, rozvrat vnitřního prostředí, periferní cévní onemocnění, nádorová onemocnění.
c) stav řídících systémů - poruchy mozkové činnosti (jako cévní mozkové příhody, duševní choroby, demence, deprese, intoxikace léky, alkoholem apod.) snižují výrazně schopnost postiženého postarat se o své tělesné potřeby - např. změnit polohu těla, když tlak v určitých místech překročí únosnou míru.
d) míšní léze - odolnost na tlak je nejnižší u čerstvých úrazů, v období míšního šoku klesá na 0,5-1 hod. Změnu polohy je nutné provádět ve velmi krátkých intervalech, kratších než 30 min. V dalších dnech se odolnost pomalu zvyšuje, snadno ale dochází k prudkému zhoršení stavu i v případě jindy zcela banální infekce, jako je rýma, chřipka apod.

Vnější podmínky (velmi důležité)
a) mechanické vlivy - střižní síly a tření - působí nejvíce v polosedě, kdy trup klouže po podložce směrem dolů - cévy se ohýbají, napínají, zužují, prokrvení se zhoršuje. Dochází také ke tření kůže o podložku (střižní efekt) a hrozí vznik mikrotraumat, tedy poškození povrchové vrstvy kůže. Škodlivý vliv tření se také projevuje při spasmech (křečích), dochází k nárazům končetin a tření o podložku. Pozor při přesunech pacienta na lůžku, běžně se provádí tahem po podložce, což je nevhodné! K poškození pokožky může dojít též nevhodně přiloženým obvazem, vlivem nerovnosti lůžka - shrnuté ložní prádlo. Rovněž pozor na zranění typu zapaření, popálení, opaření (přikládání obkladů) či omrznutí (příliš studené obklady).
b) chemické vlivy - působením chemických látek (moč, stolice, pot, sliny, hnis…) se narušují povrchové vrstvy kůže - vyvíjí se macerace (změkčení, rozklad povrchových vrstev kůže). Takto porušená kůže je méně odolná proti infekci a mechanickým vlivům, je zde zvýšené riziko vzniku dekubitů. Pozor u inkontinentních pacientů, dále při pocení (v letním období nebo při horečkách), u vyšší místní vlhkosti při hnisavých poraněních.
c) infekce - dekubity jsou téměř vždy infikované rány. K infekci dochází jednak z blízkého okolí - močí, stolicí, potem (dekubity v pánevní oblasti), a jednak krví ze vzdálených infekčních ložisek, druhotně se mohou blízké dekubity infikovat mezi sebou hnisem.

Další rizikové faktory - příčiny vzniku dekubitů - souhrn:
Imobilita, nízká fyzická aktivita, nízká tělesná hmotnost, špatné stravovací návyky (malnutrice - nízká kalorická hodnota stravy, nedostatek vitaminů, bílkovin, minerálů, extrémní stav výživy - obezita, kachexie), dehydratace, změny v objemu a průtoku krve, inkontinence, deprese, vyšší věk, souběžné choroby - polymorbidita, těžké pooperační a poúrazové stavy (např. fraktury DK), nízká odolnost organismu vůči infekci, stavy bezvědomí (zejména kóma), nádorová onemocnění, terminální stadium onemocnění a mnohdy i nedostatečná nebo nekvalitní ošetřovatelská péče.

         

Rozdělení dekubitů (4 stupně)

Je potřeba si uvědomit, že dekubity postupují z hloubky na povrch. Tedy právě opačně, než je tomu např. u popálenin, kde se defekt prohlubuje. Je to tím, že tuková vrstva a svalovina, tedy tkáň vůči tlaku nejméně odolná, je uložena v hloubce. Kůže je krycí a zároveň nejvíce odolná vrstva, je- li dobře ošetřována.

1. stupeň - dekubity bez poškození kůže

- mírný otok namáhané oblasti, jemné začervenání až zarudnutí kůže
- změny jsou reverzibilní, tedy vratné, po odlehčení tlaku se během krátké doby (0,5-1 hod.) obnoví krevní zásobování tkání a zarudnutí se postupně ztrácí (ale ne hned). Pokud se zarudnutí ztratí hned, nejedná se o proleženinu
- tlak však může zanechat trvalé stopy v podkoží - nejde o poškození kůže, ale podkoží
- tuková vrstva může na poškození reagovat několika způsoby:
a) pokud se neinfikuje - během několika týdnů se může přeměnit ve vazivo, tím se ztenčí podkoží nebo zcela vymizí a kůže pak naléhá přímo na kost, což bývá důsledkem dlouhodobého (nebo i krátkodobého) mírného přetěžování. Nekrotický tuk může rozbřednout a z podkoží pak odchází větším počtem kapilárních píštělí.
b) pokud se infikuje (přímo nebo z okolí), vzniká hnisavý zánět šířící se v podkoží, mezi svalovou tkáň, na kost, do kloubů. Na kůži se tyto vnitřní změny mohou projevit velmi pozdě  a odolná kůže pak brání odtoku hnisu z hloubky navenek.
U dekubitů nad tlakovými body, např. u plosky chodidla, bývá prvním příznakem tlakového přetěžování zrohovatění pokožky a otlaky, které mohou, zejména při poruše citlivosti, přejít ve vakovitý dekubit vyššího stupně.
Pozor ! Vcelku lehký dekubit se může velmi rychle dramaticky změnit v nejtěžší typ poškození. Hrozí zde nebezpečí mylné diagnózy, neboť v postižené krajině jsou delší dobu pouze nepatrné, velmi nenápadné změny (mírný otok, mírné zarudnutí kůže), kůže je takzvaně podminovaná.

2. stupeň - dekubity s částečným poškozením kůže

- postižená oblast je oteklá nebo zatvrdlá, může mít různé zbarvení (namodralá, nahnědlá, zarudlá), kůže v okolí defektu může mít cyanotický (namodralý) nádech, po tlakové zkoušce se neobnoví oběh (po stlačení postiženého místa po uvolnění místo zbělá a zůstane bílé), tkáně začínají odumírat
- někdy se objevuje puchýř, místy bývá obnažená vrchní vrstva kůže
- i v tomto případě je primárně postiženo podkoží i s částí kožních cév, kůže také může později postupně odumírat
- tvorba nové kůže je možná, ale vzhledem ke špatně prokrvené a nekrózami prostoupené spodině jde o dost dlouhodobý proces (poškození tukové vrstvy, svalů a epitelové vrstvy, pokožky)
- v případě otevřené rány se doporučuje provést stěr pro bakteriologické vyšetření

3. stupeň - dekubity se zničením všech vrstev tkání stlačených mezi kostí a podložkou

- poškození tukových vrstev, svalů, integrity kůže
- u rychle vznikajících dekubitů tlakovou oblast kryje buď suchý černý příškvar, nebo rozbředlé nekrotické masy
- jde o nekrózu (odumření, rozpad) tkání všech vrstev mezi kostí a podložkou, nekrózy mají charakteristickou lokalizaci, tvar a do jisté míry i rozsah, který může být silně negativně ovlivněn přetrváváním tlaku a závažností infekce
- po odstranění odumřelých tkání vznikají vředy s širokými okraji, protože defekt podkoží je vždy větší než defekt kůže, spodinu potom tvoří obnažený kostní podklad
- i zde je možné spontánní zhojení, trvá však mnoho měsíců, někdy i let
- výsledkem je tenká atrofická jizva těsně naléhající na kost, ta se i po malé zátěži často znovu rozpadá, po odlehčení se po delší době opět zahojí, ale při další zátěži se jizva zase rozpadá, vzniká chronický dekubit
- velmi vhodné je provést stěr pro bakteriologické vyšetření

4. stupeň - dekubity komplikované záněty kostí a hnisavými záněty sousedních kloubů

- zevní vzhled těchto typů může být stejný jako u předešlých typů, ale navíc, kromě zánětů kostí, se objevují i infikované klouby - kyčelní, křížokyčelní, kolenní, loketní apod.
- konzervativní cestou (spontánně) se tyto dekubity nezhojí!
- nutno provést stěr pro bakteriologické vyšetření!
- řeší se většinou pouze operativní cestou v nemocničním zařízení - bližší popis zde neuvádíme s ohledem na závažnost tohoto typu dekubitů, možnost vzniku značného množství různých komplikací a nutnost řešení problému v lůžkovém zdravotnickém zařízení.         

Zvláštní druhy dekubitů:

Dekubity kombinované - výše popsané projevy mohou být poněkud modifikované v těch případech, kdy byl nadměrný tlak kombinován se zhmožděním, oděrkami, popálením nebo poleptáním.
Pozor - v tomto případě může být vzhled rány zavádějící, protože se často zapomíná na pravděpodobné poškození hlubších struktur.

Dekubity po sádrových a jiných typech obvazů a po protetických pomůckách - zde se kombinuje původně tlak otokové tekutiny s městnáním v krevním i lymfatickém (mízním) oběhu
- dekubity jsou lokalizovány nad kostmi nebo nad nerovnostmi sádry
- dekubity také vznikají používáním nevhodných protetických pomůcek

Dekubity u spastických plegií - vyskytují se častěji a mají horší prognózu, protože tření a nárazy během spasmu přispívají ke vzniku dekubitů
- u spastiků se nejčastěji vyskytují dekubity v sakrální oblasti a dekubity na vnitřních plochách kolen (při spasmu adduktorů - přitahovačů)

Heterotopické osifikace - vznikají často u plegiků s dekubity - jedná se o útvary připomínající kost, které se objevují v měkkých tkáních v okolí kloubů a kostí pod úrovní nervové léze (nejčastěji okolo kyčelního kloubu a kosti sedací a v okolí dekubitů)
- tvoří se velmi brzo po úrazu, postupují do určitého bodu, poté obvykle nastává stabilizace.         

Lokalizace dekubitů

- dekubity se většinou vyskytují nad kostními výběžky, tj. v místech, kde je slabá tuková a svalová vrstva mezi vrchní vrstvou kůže a kostí
- týlní krajina, loketní oblasti, hřebeny lopatek, žebra, výběžky obratlů na páteři, pas, sakrální oblast, kyčelní krajina, kyčelní kost, sedací hrboly, kloubní hrboly kosti stehenní a kosti holenní, kolena, hlavičky lýtkových kostí, kotníky, paty, tlakové body plosek chodidel.         

Infekce

Každá porucha prokrvení oblasti rány zvyšuje riziko infekce, tvoří ideální živnou půdu pro bakterie (nekrotická tkáň, která není prokrvovaná, sekret v hlubokých ranách). Každá rána je osídlena choroboplodnými zárodky, a tak začíná vznikat infekce. Pokud si s toxickými bakteriemi organismus neporadí, tak proniknou hlouběji do rány, kde poškodí tkáň, rozmnoží se a vyvolají zánětlivou reakci, tj. ranou infekci. Inkubační doba bývá kolem 8 - 10 hodin, poté počet bakterií začne rychle narůstat.
U dekubitů 3. - 4. stupně (někdy i 2. stupně) je nutné provádět stěr biologického materiálu k rozboru na bakteriologii, stěr se odebírá z hloubky a z okrajů rány, protože v těchto oblastech je nejvyšší koncentrace bakterií.

Druhy infekcí dle vzhledu a zápachu sekretu:
- Stafylokok (smetanově žlutý sekret bez zápachu), zlatý stafylokok - často přenáší člověk, zdrojem je nosní sliznice
- Streptokok (řídký, žlutošedý sekret)
- Pseudomonas (modrozelenavý, nasládle páchnoucí sekret)
- Escherichia coli (nahnědlý sekret páchnoucí po fekáliích), bývá u dekubitů v sakrální oblasti, kde se špatně udržuje hygiena, při stolici se bakterie přenášejí do rány dekubitu

         

Závěr

Každý dekubit, a to zejména 2. - 4. stupně, je nebezpečný tím, že otevírá do těla bránu infekci, která zhoršuje jak lokální, tak i celkový stav pacienta. Může dojít až k sepsi (otravě krve). U 4. stupně se objevují i záněty kostí. Na druhé straně je nutné si uvědomit, že s infikovaným dekubitem není ohrožen pouze pacient, ale i ošetřující personál, jelikož dekubit může být zdrojem nemocničních infekcí.
Je třeba zdůraznit, že dekubit může také být významným zdrojem ztrát bílkovin. To znamená, že se ve většině případů (pokud nejsou utrpěné ztráty nahrazovány) může prohlubovat podvýživa (špatná výživa) a snižovat celková obranyschopnost organismu vůči infekci. Může se také zhoršovat až zastavovat schopnost regenerace porušených tkání.
Dekubity často vedou k prodloužení pobytu pacienta ve zdravotnickém zařízení a jejich léčba je velmi časově i ekonomicky nákladná. Proto se vždy vyplatí učinit vše pro prevenci, a to jak z pohledu samotného pacienta a jeho rodiny, tak z pohledu ošetřujícího personálu a zdravotnického zařízení. 

Je dobré vědět, že umírající pacienti v terminální fázi života se většinou proleží i při kvalitní ošetřovatelské péči a že preventivní opatření (výživa, rehabilitace, časté polohování aj.) mohou být pro tyto pacienty více zatěžující (bolestivé) než samotná proleženina. Proto je u terminálních pacientů vždy nutné zvážit další postup z hlediska jeho pohodlí a jeho kvality života.

napsal Milan Čok, www.osobniasistence.cz

doplněno podle textů Cesty domů