Díky rozhovorům o duchovních otázkách mohou lékaři svým pacientům lépe porozumět

**Mohla byste na začátek shrnout, jak rozumíte pojmu duchovnosti a k čemu má sloužit duchovní anamnéza?
**Duchovnost chápu jako to, co člověku dovoluje zakoušet transcendentní smysl života. Obvykle se o ní hovoří v souvislosti se vztahem k Bohu, ale může se stejně tak týkat přírody, umění, rodiny nebo společenství – patří k ní každá hodnota a každé přesvědčení, které člověku pomáhá nalézt smysl a cíl života. Duchovní anamnéza se proto týká v prvé řadě pacientova přesvědčení a hodnot, které vyznává. Odtud pak vede přímá cesta k otázkám, jakou roli hraje duchovnost a náboženství v pacientově životě. Rozhovor na toto téma je pro těžce nemocné a umírající pacienty velmi důležitý. Ptají se často sebe sama: Co dává mému životu smysl? Proč jsem nemocný? Jak se s tím mám vyrovnat? Co se mnou bude, až tento život skončí?
Jako kliničtí lékaři nemůžeme na tyto otázky odpovídat. Domnívám se však, že je naší povinností poskytnout pacientům podporu ve chvíli, kdy si je sami kladou, a pomáhat jim, aby na ně hledali vlastní odpovědi. Duchovní přesvědčení, náboženská víra a každá vyznávaná hodnota jim dodává sílu, kterou potřebují. Lékaři musejí spolupracovat s dalšími odborníky, a když je to zapotřebí, zprostředkovat pacientům setkání s kaplanem nebo duchovním poradcem.

**Jak souvisí duchovnost se zdravotní péčí?
**Díky svému duchovnímu přesvědčení a vědomí duchovního rozměru vlastního života se pacienti učí zvládat bolest a lépe jí rozumět. V duchovnosti mají svůj původ také dva základní aspekty vztahu mezi lékařem a pacientem: soucit a péče. Většinou jsme, pravda, zvyklí uvažovat o lékařově vztahu k pacientovi jinak, ale podle mě je to vztah, který má silný duchovní rozměr. Úkolem lékaře je sloužit – naše práce spočívá v péči o druhé – a tato činnost je ze své podstaty duchovní.
Během posledních třiceti let určovala vývoj medicíny věda, a jiné než technické aspekty léčby byly proto zanedbávány. Dotazník o duchovnosti nás přivádí zpět ke kořenům vztahu mezi lékařem a pacientem: k soucitu a péči. Tento nástroj dává lékařům, ošetřovatelům a dalším pečujícím pracovníkům možnost začít s pacienty probírat duchovní otázky, které jsou pro ně důležité. Kromě toho mohou rozhovory o duchovním založení pomoci zdravotníkům lépe pochopit, jakou roli hraje duchovnost ve vztahu mezi lékařem a pacientem.

**Můžete být konkrétnější?
**Vzhledem k tomu, že každé povolání má svá specifika, zaměřím se konkrétně na situaci lékařů. Sama k nim patřím a nejčastěji se pohybuji v jejich prostředí. Domnívám se nicméně, že tyto zkušenosti je možné uplatnit na všechny zdravotnické profese. V dnešní době jsou lékaři vystaveni takovému časovému stresu a musejí během studií vstřebat tak obrovský objem technických znalostí, že většina ve chvíli, kdy opouští školu, není připravena mluvit s pacienty o umírání nebo o trápení netělesného charakteru. Jako lékaři se většinou spoléháme právě na své technické vědění, tedy na to, v čem se orientujeme nejlépe. Ale pacienti samozřejmě nejsou s takovým přístupem spokojeni. Očekávají, že lékař bude vedle technických úkonů také schopen skutečně o ně pečovat. Gallupův průzkum z roku 1997 se zaměřil na to, jak si lidé představují okamžik, kdy budou umírat. Poměrně velké množství z nich odpovědělo, že by si přáli mít otevřený vztah se svými lékaři a dostatek péče. Titíž respondenti ale zároveň tvrdili, že lékaři většinou nejsou schopni takový vztah s pacienty navázat. Domnívám se, že jedním z důvodů, které tento nedostatek vysvětlují, je skutečnost, že jako lékaři nejsme ochotni věnovat čas tomu, abychom své pacienty osobně poznali. Přijdeme do ordinace a v rychlosti vyřídíme, co je třeba, a při tom se většinou omezíme na postupy, které nám působí nejmenší potíže, to jest podávání či předepisování léků, a pak jdeme domů.
Když se pustíte s pacientem do rozhovoru o jeho duchovnosti, otevře se vám perspektiva, z níž můžete zahlédnout, co jeho životu propůjčuje smysl. Když mu budete naslouchat a snažit se porozumět tomu, co ho skutečně trápí, váš vzájemný vztah se nutně promění. Lékaři, kteří začali používat dotazník k hodnocení duchovních aspektů osobnosti, mi často píší o svých zkušenostech. Popisují, jak se jejich vztahy s pacienty změnily, jakmile s nimi začali hovořit o duchovních otázkách – vztahy přestaly být povrchní a staly se mnohem intimnějšími. Lékaři byli najednou schopni svým pacientům lépe a do větší hloubky porozumět.

**V čem se podle Vás duchovní přístup k rozhovoru s pacientem odlišuje od pozorného psychosociálního přístupu?
**V rámci psychosociálního přístupu se obvykle kladou otázky typu: „Jak svoji nemoc zvládáte? Co vás v životě trápí? Máte strach z umírání? Bojíte se toho, co přijde v budoucnosti? Jak to všechno podle vás zvládá vaše rodina? A jak to zvládáte vy?” Ptát se na tyto věci je velmi důležité a díky nim se v rozhovoru může někdy otevřít také duchovní problematika. Celkově se však tyto otázky mnohem více zaměřují na psychologické a sociální problémy, jako jsou pacientovy pocity, finanční problémy nebo tělesné pohodlí.
Má-li se rozhovor skutečně dotknout duchovní stránky věcí, nesmí se otázky zastavit u toho, jak pacient svoji nemoc zvládá. Zajímám se o to, zda jsou pacienti zoufalí, zda nacházejí v životě nějaký smysl a účel, zda věří v Boha nebo v posmrtný život. Umírající lidé mají často pocit, že jejich život nemá žádný smysl. Pacient může klidně odpovědět na otázky psychosociálního typu: „Rodina mi pomáhá situaci zvládat,” nebo: „Sociální pracovník, kterého mi přidělili, se mnou řeší moje finanční problémy.” A přesto je možná v hloubi duše zoufalý. Má třeba pocit, že život ztratil smysl, ale na to během psychosociálního rozhovoru vůbec nepřijde řeč. Otázky jako je víra v Boha nebo v posmrtný život nemají v rámci obvyklého lékařského rozhovoru žádné místo. Průzkumy však dokazují, jak důležité jsou duchovní otázky pro mnoho lidí. Většina pacientů o nich ale nezačne mluvit, dokud je nepovzbudíme. Pokud jim lékař nedá najevo, že je ochoten jim naslouchat, mají pacienti pocit, že začínat o podobných věcech je nevhodné. Mají strach, že by je lékař mohl odmítnout.
První otázka dotazníku[i] FICA je označena písmenem F a týká se pacientovy víry (faith): „Považujete se za duchovního nebo nábožensky založeného člověka?” To je úplně jiný začátek, než když se zeptáte: „Co vám pomáhá zvládat vaši nemoc?” Rozhovor se dále odvíjí podle toho, jak pacient odpovídá. Nemám dopředu připravený žádný plán. To je důležité. Lidé, kteří praktikují nějaké náboženství, se vůči takové otázce hned otevřou. Lidé, kteří se sice nehlásí k nějakému náboženství, zato jsou duchovně založení, pochopí otázku svým vlastním způsobem. Někdy mi pacient řekne, že není ani věřící, ani duchovně založený. V takovém případě se ho zeptám: „A v čem nacházíte smysl svého života?” Tato otázka má ale samozřejmě v kontextu předchozí otázky svoje specifické vyznění. Snažím se pak pacientovi pomoci, aby se mu podařilo formulovat vlastní odpověď.
Jedna moje pacientka mi odpověděla takto: „Cítím se dobře v přírodě. Když pozoruji stromy, cítím se skutečně soustředěná a život má pro mě smysl.” Zároveň se mi svěřila, že by si přála, abych ji, až začne umírat, nechala přemístit do hospice, z jehož oken jsou vidět stromy. Něco takového bych se nikdy nedozvěděla, kdybych s ní vedla pouze obvyklé rozhovory psychosociálního typu.
Mnozí z mých pacientů jsou nábožensky založení lidé, a jsou proto rádi, že mohou o těchto tématech hovořit, aniž by museli mít strach, že budou někomu připadat směšní. Jejich odpovědi bývají různé, řeknou například, že chodí do kostela každý den, nebo každý týden, že víra v Boha je pro ně středem života, nebo je pro ně opravdu důležitá, nebo že díky ní zvládají každodenní povinnosti, nebo že se každý den modlí či provádějí nějaké rituály, nebo meditují, nebo praktikují jógu. Způsobů, jak odpovědět, je opravdu mnoho.
Nejde však pouze o to zjistit, zda pacient věří v Boha nebo je jinak duchovně založený. Rozhovory o duchovnosti, které lékaři dříve občas vedli a ve kterých se zajímali pouze o to, jakého vyznání jsou jejich pacienti, celou věc příliš zjednodušovaly. Proto má také můj dotazník druhou část, ve které se lékař snaží zjistit, jaký vliv má pacientovo duchovní přesvědčení – ať už se týká přírody, hudby, výtvarného umění nebo určitého náboženství – na způsob, jakým pacient žije. Této části odpovídá písmeno I v názvu dotazníku jako zkratka slova „importance” nebo „influence“: jde o to, jaký význam či vliv má pacientův duchovní postoj pro něj samého. Kdyby byl respondentem umírající pacient, otázka by mohla znít: „Pomáhá vám vaše přesvědčení vyrovnávat se se smrtí? Jaký má vliv na vaše rozhodnutí ohledně posledních dnů života?”
Lidé se liší také v tom, jak svá přesvědčení projevují navenek ve svém okolí. Třetí otázka, označovaná písmenem C, se proto týká pacientovy komunity. Také tento aspekt duchovnosti může být pro pacienty velmi významný. Mohou být členy určité církve nebo patřit k jinému druhu společenství. Lidé často vyjadřují své náboženské nebo duchovní přesvědčení vnitřně: meditacemi, modlitbou, vztahem k Bohu, k přírodě nebo jinými způsoby. Důležitou roli však hraje také vnější aspekt, tedy způsob, jakým člověk praktikuje svou víru v rámci určitého společenství, ať už se jedná o komunitu v kostele, v synagoze nebo v mešitě, anebo o skupinu stejně smýšlejících přátel. Existuje samozřejmě celá řada duchovních společenství. Otázka ohledně komunity, ke které pacient patří, má důležité praktické implikace. Jsou to často její členové, kdo se nakonec o pacienta stará.
Jako příklad můžu uvést jednu svou současnou pacientku. Je jí 88 let a má o pět let staršího manžela. Její manžel umírá a ona se o něho nedokáže sama postarat. Skoro každý den jim chodí pomáhat někdo z jejich přátel, se kterými se znají z kostela. Takové společenství může člověku poskytnout nedocenitelnou pomoc. Když mi jeden kolega geriatr popisoval tento případ, kroutil nad tím nevěřícně hlavou: „Nikdo jim nepomáhá! Nedochází k nim žádný sociální pracovník. Domácí pečovatelka k nim zajde jednou za týden. Jak to sama zvládá?” Zajímalo mě, zda ví něco o jejich duchovním zázemí. Zeptal se a při příštím setkání mi řekl: „Měla jsi pravdu. Jsou to katolíci a lidé z kostela je chodí každý den navštěvovat. To jim strašně pomáhá.” Kdyby se jich nezeptal, nic by se o podpoře, které se jim dostává, nedozvěděl. A nevěděl by nic ani o jejich víře, která už sama o sobě poskytuje člověku oporu.
Cílem čtvrté části dotazníku, kterou v názvu zastupuje písmeno A podle „application” nebo „address”, je odpovědět na otázku „Co mohu v této situaci udělat?” nebo „Jak se mám postavit (address) k tomu, co mi pacient sdělil?” Když se například úplně zdravý člověk během běžné prohlídky zmíní o své víře, nebude pravděpodobně nutné na tuto informaci nijak reagovat. Když ale pacient během prohlídky řekne něco, v čem rozpoznám varovný signál, mohu ho třeba hned poslat za knězem, aby mu pomohl udělat si ve věci jasno. Někdo si například může myslet, že ho Bůh trestá, a v takovém případě mi duchovní anamnéza umožní spojit si toto přesvědčení se skutečností, že pacient odmítá brát léky nebo se o sebe nestará. Když budu ošetřovat umírajícího pacienta, může se zase stát, že se celou dobu nebudeme bavit o ničem jiném než o duchovních tématech. Pak třeba pacienta po týdnu znovu navštívím jen proto, abychom hovořili o životě, o smrti a o tom, jak mu jeho duchovní přesvědčení pomáhá vyrovnávat se s utrpením, které možná prožívá.
Hlavní problém současné péče o umírající pacienty spočívá podle mě v tom, že většina lékařů se omezuje na to, že předepisují léky, tlumí bolest a pomáhají pacientovi zvládat vnější projevy nemoci. Přitom se domnívají, že tímto způsobem poskytují kvalitní paliativní péči. Jakkoli je péče tohoto druhu nepostradatelná, nereaguje na trápení pacientů v jeho plné šíři. Máme prostě sklon příliš se soustředit na tělesnou bolest – na bolest, kterou máme přímo před očima. Jenže stejně tak důležité je věnovat pozornost duchovnímu rozměru bolesti a ten není totožný ani s fyzickým, ani s emocionálním utrpením.

**Můžete rozdíl mezi nimi vysvětlit na nějakém příkladu?
**Pacient třeba trpí depresí, cítí se na dně nebo cítí úzkost: všechny tyto stavy ale mohou bezprostředně souviset s jeho duchovním trápením. Dokud nevezmeme v úvahu také je, nikdy jeho situaci nepochopíme. Mám řadu pacientů, kteří jsou po emocionální stránce zcela zdraví, ale přitom velmi trpí na duchovní úrovni. Uvedu příklad: ošetřovatelé, kteří se starali o umírající matku několika dětí, byli přesvědčeni, že trpí depresemi. Proto začala dostávat prášky. Jenže tím pouze přibyly nepříjemné vedlejší účinky. Zvednout jí náladu se nepodařilo.
Zavolali mě proto, abych si s ní přišla promluvit. Během vyšetření se ukázalo, že nejde o žádnou depresi. Pacientka měla jednoduše pocit, že její život už nemá žádný smysl a že během času, který jí zbývá, už nemůže nic udělat. Nejvíc ji trápilo, že si na ni nebude pamatovat její dvouletá dcera. Přemýšleli jsme, co by mohla udělat pro to, aby na ni dcera nezapomněla. Navrhla jsem jí, ať napíše „poslední vůli” a pokusí se vyjádřit, co je pro ni důležité a co by ráda předala své dceři. O jaké hodnoty by se s ní chtěla podělit? Práce na tomto textu jí zabrala celý následující měsíc. Sepsala „závěť” pro svou dceru. V její první části se pokusila popsat sebe samu a vyjádřit svůj vztah k dítěti. Popsala, o co ve svém životě usilovala, co pro ni znamenalo být matkou, které hodnoty byly pro ni nejdůležitější a jaké byly nejvýznamnější události jejího života. Psala také o tom, jaké naděje vkládá do své dcery a jak si představuje její život. Jedna ze zdravotních sester ji pak ještě nahrála na kameru. Dokument společně s videokazetou představovaly pacientčinu „závěť”, kterou její dcera dostane, až vyroste. Díky tomu, že se tímto způsobem pokusila aktivně se vyrovnat se svými obavami ohledně smyslu vlastního života, její „deprese” brzy zmizela, aniž by k tomu bylo zapotřebí jakýchkoli léků.
Uvedu ještě jiný příklad. Starala jsem se o několik pacientů umístěných v domě s pečovatelskou službou, kteří netrpěli depresemi ani úzkostí. Přesto se necítili dobře. Nebylo však snadné přijít na to proč. Když jsem se někoho z nich ptala, jak se mu vede, odpověděl: „No, jak by se mi mohlo vést?” Pak jsem ale jedné pacientce položila otázku na její duchovní založení. Dostala jsem následující odpověď: „Víte, já silně věřím v Boha a věřila jsem v něj celý svůj život. Jenže teď si najednou nejsem jistá, jestli mi stále naslouchá. Mám pocit, jako by mě nadobro opustil.” Takový stav nemusí končit depresemi a úzkostmi. Jedná se o určitou etapu na duchovní cestě. Není to nijak neobvyklé. To ovšem neznamená, že by pacientka duchovně netrpěla. Pokouším se s pacienty, kteří se dostanou do podobné situace, o jejich trápení mluvit. Když na to nestačím, doporučím jim duchovního, který pak za nimi každý den nebo obden dochází, aby jim pomohl udělat si ve věci jasno. Na tyto problémy neexistuje žádný čarovný lék. Nemůžete na ně pacientovi předepsat prášky nebo ho odbýt větou typu: „Ale to víte, že vám Bůh naslouchá. Žádný strach.” Neexistuje odpověď, kterou bychom lidem v podobné situaci mohli dát. Jediné, co pro ně můžeme udělat, je naslouchat jim a být jim nablízku, popřípadě zavolat někoho, kdo má s podobnými věcmi větší zkušenosti, tedy kněze nebo duchovního poradce. Ten jim může pomoci vyrovnat se s pocitem opuštěnosti a nalézt určité řešení.

**Můžete popsat, jak jste se začala zajímat o duchovnost pacientů?
**Původně jsem pracovala jako biochemička v NIH (National Institutes of Health). Dělala jsem badatelskou práci, která mě osobně vůbec neuspokojovala. Proto jsem vedle toho začala pracovat ještě o víkendech jako dobrovolnice ve státní nemocnici pro duševní choroby v Marylandu. Starala jsem se o chronicky nemocné pacienty a narazila jsem při této práci na řadu případů, ve kterých se očividně jednalo o duchovní krizi, ale nikdo tomu nevěnoval pozornost. S vlastní situací se proto dokázali vyrovnat pouze pacienti, kteří byli schopni sami se zabývat svojí duchovností. Z tohoto podnětu jsem se rozhodla začít studovat medicínu. Doufala jsem, že se o fenoménu duchovní krize dozvím více. To se však nestalo. O duchovním rozměru nemocí jsem se nenaučila vůbec nic. Například pro léčbu alkoholismu nebylo v té době k dispozici nic kromě dvanáctibodového programu.[ii] Všechno ostatní byla biomedicína. Tento nedostatek jiných přístupů mě šokoval. V osobním životě jsem si sama prošla zkušeností ztráty blízkého člověka. Poté, co tento člověk zemřel, účastnila jsem se skupinových terapií a přitom měla příležitost pozorovat, jak se se smrtí svých blízkých vyrovnávají ostatní lidé. Došlo mi, že nemáme nic, žádnou metodu, jak se vyrovnat se smrtí. Proto jsem se hned zapsala do výběrového kurzu věnovaného vztahu mezi lékařstvím a duchovností na George Washington University. Mezi studenty byl tento kurz ve velké oblibě. Vzpomínám si na jednoho spolužáka: byl to žid a střídali jsme si služby v katolické nemocnici Holy Cross ve Washingtonu, D. C. Přiznal se mi, že měl zpočátku strach sloužit u katolíků. Představoval si jeptišky a kněží, jak korzují chodbami, a obával se, že na něho budou vyvíjet tlak, aby přijal jejich vyznání. Oddechl si proto, když zjistil, že z ničeho takového nemusí mít strach. Brzy si navíc uvědomil, že má nemocnici Holy Cross raději než všechna místa, kde pracoval před tím. Zapůsobilo na něho, s jakou nadějí tu pacienti přistupují k životu. Do péče byli intenzivně zapojeni také duchovní, kteří pomáhali vytvářet tuto nadějeplnou atmosféru. Můj přítel měl zkrátka pocit, že je tu o pacienty dobře postaráno. Tento způsob spolupráce mezi lékaři a duchovními udělal na nás na všechny velký dojem.
Od té doby se mnoho věcí změnilo a to, co se učilo v tomto výběrovém kurzu, je dnes na George Washington University součástí povinné výuky. Když se například studenti učí, jak dělat anamnézu, jsou vedeni k tomu, aby duchovní založení pacienta chápali jako její integrální součást. Ve Washingtonu, D. C. je v současnosti 61 lékařských škol, na kterých se přednáší o vztahu mezi medicínou a duchovností. Na většině z nich jsou povinné semináře věnované duchovnosti v lékařství, které všechny vycházejí ze společného modelu a pokoušejí se otázku duchovnosti spojovat s věcmi, které se studenti učí v ostatních kurzech.

**Jako jeden z problémů jste zmiňovala časový tlak, který je na lékaře vyvíjen. Slýcháme stále častěji, jak málo času mají lékaři na své pacienty. Duchovní otázky, zdá se, ještě rozšiřují dlouhou řadu toho, na co se lékař během rozhovorů s pacienty musí ptát. Ale jak to má stihnout?
**Je pravda, že toho lékaři mají hodně. Od té doby, co je na školách učíme, aby v rámci
celkové anamnézy zkoumali také sociální zázemí pacientů, je jejich práce ještě o něco náročnější. Mají za úkol ptát se svých pacientů na domácí násilí, na jejich sexualitu, zkrátka tak trochu na všechno. Lékař nikdy dopředu neví, která témata jsou v dané souvislosti relevantní, musí být ale sám schopen rozhodnout, na co se zeptat, a co naopak nechat stranou. Je jasné, že nebudeme pacienta, který si stěžuje na bolest v hrudníku, trápit otázkami ohledně jeho duchovního založení. Pacienta, který si tiskne ruku na prsa, pošlu co nejrychleji na EKG, abych mohla stanovit diagnózu. Je možné, že potřebuje akutní pomoc. Pokud však někdo přichází na běžnou pravidelnou prohlídku, je podle mého názoru zcela na místě položit některé otázky týkající se jeho duchovního založení. Nemusí to ostatně zabrat mnoho času. Projít dotazník FICA netrvá například déle než dvě minuty.

**To určitě záleží na tom, jak reaguje pacient.
**To je pravda! Ale tak je to se vším. Zeptáte se třeba na domácí násilí a pacient vám odpoví: „Manžel/manželka mě každý den bije. Tenhle týden jsem kvůli tomu byl(a) třikrát v nemocnici.” Přirozeně ho zastavíte a řeknete: „Tak počkejte, o tom si musíme promluvit.” Právě proto nemám ráda standardizovanou péči, která lékařům předepisuje, aby se řídili předem vypracovanými protokoly. Lékaři pak mají tendenci škatulkovat. Když si pacient stěžuje na bolest v krku, vzpomenou si na postup, který se kdysi naučili, a ten jednoduše aplikují. Jenže pacient s bolavým krkem může ve skutečnosti trpět depresemi, což může také být ten pravý důvod, proč vyhledal lékaře. To vám ale žádný předem vypracovaný protokol neprozradí. Lidé nejsou stroje. Podle toho je třeba volit otázky, které lékař pacientům klade. Když si někdo stěžuje, že trpí depresemi, a přizná se k tomu, že uvažuje o sebevraždě, lékař na tu musí umět reagovat. Podobně musí rozpoznat chvíli, kdy začít s duchovními otázkami. Když jsou moji pacienti zoufalí nebo nevědí, co si počít se životem, cítí se na dně a netuší, co bude dál, je jasné, že se budu snažit bavit se s nimi především o jejich duchovním založení.
V péči o umírající pacienty má duchovnost zvlášť významné postavení. U člověka, který umírá, je duchovní anamnéza klíčová. Když se o duchovnosti nebudeme bavit s pacientem, který si stěžuje na bolesti v krku, nic se nestane. Ale pokud se člověka, který umírá, nezeptáme, čemu věří, dochází podle mého názoru k zanedbání lékařských povinností.

**Učíte také ostatní lékaře, jak postupovat při duchovní anamnéze? Kladou vaše kurzy zvláštní důraz na její zapojení do paliativní péče, protože právě tam se jí nejvíc nedostává?
**To ano. Ale není pravda, že bych se soustředila výhradně na péči o umírající pacienty. Tematizace duchovních otázek má význam pro celé spektrum lékařské péče. Nicméně platí, že paliativní péče představuje hlavní oblast mého zájmu. A proto je také většina mých kurzů věnována lékařům pracujícím v této oblasti. Přesto pokaždé, když jim představuji svůj dotazník, zároveň zdůrazňuji, že rozhovor o duchovním založení je technikou, která má své uplatnění ve všech obdobích pacientova života. Analogickým případem je předchůdné plánování péče (advance care planning), ke kterému pacient samozřejmě nemůže přikročit teprve v okamžiku, kdy umírá. Mnoho zastánců předchůdného plánování péče doporučuje, aby o něm pacienti uvažovali, dokud jsou ještě „zdrávi”. Charakter každého rozhovoru záleží na věku jeho účastníků. A tak je tomu také v případě rozhovoru o duchovnosti. Když vám přijde na běžnou pravidelnou prohlídku pětadvacetiletý, naprosto zdravý pacient, můžete zkusit položit mu pár otázek: možná se chytí, možná ne. Když se ale bude jednat o někoho, kdo se právě dozvěděl, že je HIV positivní, že má rakovinu nebo trpí těžkým chronickým onemocněním, je více než pravděpodobné, že na rozhovor přistoupí a bude se k duchovním tématům sám opakovaně vracet.
Duchovní rozhovor může mít také význam v procesu předchůdného plánování péče. Ze zkušenosti vím, že když mám s pacientem pracovat na předchůdném plánování péče, a to i za složitých okolností a třeba s někým, koho téměř vůbec neznám, většinou pomůže, když začnu otázkami, které se týkají jeho duchovního založení. Když se pacientovi nechce mluvit, proberu to s jeho příbuznými. Od okamžiku, kdy se mi podaří získat první odpovědi, je najednou mnohem snazší bavit se s pacientem o tom, co dává jeho životu smysl a jak nebo za jakých podmínek by si přál zemřít. Pro většinu lidí je příjemnější mluvit o rozhodnutích týkajících se posledních dnů jejich života s někým, kdo zná jejich duchovní postoj. Obecně vzato lze říci, že pokud se rozhovory týkají smrti, je dobré duchovním tématům věnovat více prostoru než v jiných případech.

**Můžete popsat, jak probíhají Vaše kurzy?
**Ideální formou je workshop. Nejlepší je mít na něj tak hodinu a půl nebo dvě hodiny, aby měli účastníci dost času všechno si vyzkoušet a probrat v menších skupinách. Dá se to ale zvládnout i za 45 minut. Nejdříve krátce představím Dotazník k hodnocení duchovních aspektů osobnosti. Vysvětlím, k čemu je užitečný, jaká jsou jeho klíčová témata a jakým způsobem je možné odlišit „negativní” formu duchovnosti od její „pozitivní” formy. Jde mi o to, aby si lékaři uvědomili, co jsou to duchovní symptomy. Když si třeba pacient z příkladu, který jsem uvedla, představuje, že ho chce Bůh trestat, lékař musí pochopit, jak tyto představy souvisejí se skutečností, že pacient odmítá pokračovat v léčbě. Musí také vědět, jak se k takovému problému postavit.
Po tomto všeobecném úvodu popíšu většinou několik konkrétních případů a nechám účastníky, aby si každý vyzkoušel obě role. Pokud máme dost času, vyzvu je pak, aby se rozdělili na menší skupinky a v nich diskutovali o tom, co si z této zkušenosti mohou odnést pro svoji vlastní klinickou praxi. Workshopů se většinou účastní lékaři, zdravotní sestry nebo sociální pracovníci, ale jsou otevřeny také pro jiné zájemce. Nejraději pracuji s interdisciplinárními skupinami, protože duchovním rozměrem péče, o který v mých seminářích jde, se nezabývá žádná specifická profese. Nejlepší byly proto workshopy, kterých se účastnili zároveň duchovní, lékaři, sestry, sociální pracovníci, ošetřovatelé dlouhodobě nemocných a domácí pečovatelé. Všichni tito lidé se dělili o své zkušenosti, a zvláště při diskusích v menších skupinách vycházely najevo jak rozdíly mezi jednotlivými přístupy k péči o pacienty, tak i to, co je všem společné. Když jsou diskuse u konce, sedneme si všichni pohromadě a bavíme se společně o tom, jak rozhovory v menších skupinách probíhaly. Většinou to jde bez problémů. Snažím se všechny obcházet a pomáhat, když je to zapotřebí. Rozdávám také tištěné materiály. Většinou je účastníci ocení. Proto se teď snažím vytvořit nějaké rozsáhlejší shrnutí semináře, které by si účastníci mohli odnést s sebou domů. Často si totiž stěžují, že řadu věcí zapomenou nebo si v praxi nemohou vybavit některé podrobnosti.

**Jak bude toto shrnutí vypadat?
**Především bude obsahovat čtyři body FICA, ale ráda bych také trochu rozvedla spektrum duchovních přesvědčení, se kterými se lékař může setkat. Část textu bych také chtěla věnovat otázce, za jakých okolností je vhodné odkázat pacienta na kaplana a za jakých nikoli.

Mohla byste uvést ještě jeden příklad**„****negativní duchovnosti”?
**Jde o to, že vztah některých lidí k Bohu není dost vyzrálý: obrací se na něho jako čtyřleté děti na své rodiče. Je to pro ně vztah založený na výměně – „něco za něco“. Když pak jejich nemoc nezmizí, začnou pochybovat o své víře. Cítí se opuštění a zoufalí. Duchovní podpora je může podle mého názoru také přivést k vyzrálejší formě víry.

**Zdá se mi, i když to tak výslovně neříkáte, že lékařova vlastní duchovnost je pro jeho práci zcela klíčová. Zaměřujete se během svých workshopů také na duchovní založení účastníků? Hovoříte s nimi o jejich vlastních hodnotách, o tom, co dává jejich životu smysl?
**Ano. Přesně o to jde, když si účastníci po dvojicích zkoušejí sami za sebe odpovídat na dotazník. Poznávají, jaké je jejich vlastní duchovní založení. Ve skupinách se pak baví o tom, co si během tohoto cvičení uvědomili. Objevují se dokonce hlasy, které tvrdí, že se lékař nemůže zabývat duchovností pacienta před tím, než se nějakou dobu důkladně zabýval svojí vlastní. Myslím, že na tom něco je. I když se nedomnívám, že by každý lékař musel za každou cenu projít nějakým podobným cvičením. Lidé se často zabývají svojí vlastní duchovností, aniž by si to uvědomovali. Přesto je důležité zabývat se jí také přímo. Člověk tomu nemusí dávat žádnou formální podobu, měl by si prostě klást duchovní otázky vědomě. Na toto téma bylo ostatně už leccos napsáno. Doktor Daniel Sulmasy, kterého čtenáři možná znají, napsal knihu o vztahu pracovníků ve zdravotnictví k duchovnosti.[iii]
Sulmasy se zabývá otázkou, jak se projevuje vlastní duchovní přesvědčení lékařů při péči o pacienty a jak s jeho pomocí mohou lékaři zvládat stres typický pro medicínu. Není snadné starat se o pacienta, který umírá. Smrt znamená samozřejmě v první řadě ztrátu především pro pacientovu rodinu, ale je to ztráta také pro nás. Jak se s touto skutečností vyrovnávají lékaři – a především lékaři, kteří se starají o chronicky nemocné nebo umírající pacienty? Zrovna teď vychází kniha doktorky Rachel Naomi Remenové o povolání k lékařské službě. Účastnila se jedné z mých konferencí a seznámila nás s výsledky průzkumu, podle něhož v Kalifornii, kde je nejvyšší zastoupení řízené péče (managed care), existuje také nejvíce případů, kdy lékař spáchá sebevraždu nebo dobrovolně opustí službu. Je důležité, abychom nezapomínali na duchovní kořeny lékařské profese. Tedy na to, že touha stát se lékařem má vždy svůj duchovní základ. Není to zaměstnání jako každé jiné. Tím se vracíme na začátek našeho rozhovoru, kdy jsme mluvili o tom, jak se promění vztah mezi lékařem a pacientem, když se do něj vnese téma duchovnosti. Jakmile začne lékař vést s pacienty rozhovory o duchovních tématech, uvědomí si, že také jeho osobnost má tento rozměr. Díky tomu se stává mnohem otevřenějším a je schopen vyšší míry empatie. Nedělala jsem na toto téma žádný výzkum, ale mohu vycházet z toho, co mi říkali pacienti a ostatní lékaři o větší otevřenosti a empatii lékařů vůči pacientům, kteří se pak stávají vůči lékařům důvěřivější. Často se stává, že ve chvíli, kdy lékaři začnou se svými pacienty probírat duchovní témata, uvědomí si, kvůli čemu se kdysi rozhodli pro lékařskou dráhu. Profese lékaře pro mě představuje duchovní povolání. To proto, že potřeby pacientů jsou pro nás důležitější než naše vlastní. Nestaráme se sami o sebe, jsme zcela k dispozici druhým. Držíme pacienta za ruku, procházíme s ním jeho trápením: organizace lékařské péče se dnes ale bohužel staví stále více proti takovémuto přístupu. Na druhou stranu se mi zdá, že lékařům začíná záležet na tom, aby o duchovní základ svého zaměstnání nepřišli. Také proto je myslím Dotazník k hodnocení duchovních aspektů osobnosti v současnosti tak oblíbený.

**Znamená to, že jste se ze strany lékařů nikdy nesetkala s odporem? Přijímají všichni Vaše metody bez výhrad? A pokud ano, myslíte si, že je to tím, že jsou už předem na Vaší straně?
**„Odpor” je zajímavé slovo. Setkávám se s určitým odporem, a to hlavně tehdy, když mají lidé předem utvořenou představu o tom, k čemu moje práce směřuje. Domnívají se, že vychází z konzervativně křesťanských základů, což ovšem není pravda. U lékařů, kteří jsou přesvědčeni, že Dotazník k hodnocení duchovních aspektů osobnosti je určen hlavně k tomu, aby šířil křesťanství a obracel zdravotníky na víru, se s jistou formou odporu skutečně setkávám. Tento odpor však většinou poleví, když se mi podaří přesvědčit je o tom, že mi nejde o žádné specifické náboženství. Velkou výhodou je, že v současnosti už existují výzkumy, které dokazují prospěšnost práce s duchovností pacientů. Slušnou tradici už mají také univerzitní kurzy k tomuto tématu. Najdete dnes mnoho lékařských škol, kde se přednáší o vztahu mezi duchovností či vírou na jedné straně a medicínou na straně druhé.[iv] Asociace amerických lékařských fakult (AAMC) se navíc spolu s Národním institutem pro výzkum ve zdravotnictví podílí na organizaci každoroční konference na téma vztahu mezi duchovností a medicínou s názvem „Duchovnost, kultura a péče na konci života”. Jeden rok jsem této konferenci předsedala. Skutečnost, že AAMC výzkum v této oblasti podporuje, nám dodává věrohodnosti. Nejdůležitější ale je, že si konečně začínáme jako lékaři uvědomovat, jak je nezbytné zaměřit se v rámci péče na samotné pacienty. Když projevujeme zájem o to, v čem pacient nachází smysl svého života, děláme krok právě tímto směrem.

**Existuje mezi lékaři nějaká skupina, kterou tato tematika zajímá přednostně? Kdo dochází na vaše workshopy a konference?
**Největší zájem zpravidla projevují onkologové, obvodní a rodinní lékaři, internisté, geriatři a pediatři. Workshopů se ale účastnilo také několik ortopedů, plastických chirurgů a poměrně vysoké množství neurochirurgů. Je to různé případ od případu, ale obecně se dá říci, že zastoupení lékařů, kteří jsou specializovaní v nějakém techničtějším oboru, není nijak zvlášť vysoké. Vůbec nejčastěji přicházejí odborníci na paliativní péči, plicní specialisté a zástupci dalších oborů, kteří často pečují o smrtelně nemocné pacienty.

**Máte ponětí o tom, kolik lidí už prošlo Vašimi kurzy?
**Sama jsem učila, jak dělat duchovní anamnézu, asi 4000 lidí. Myšlenka je ale taková, že lidé, kteří byli takto vyškoleni, si své vědomosti odnášejí s sebou a mohou dále učit ostatní ve svém okolí. FICA je navíc součástí řady kurzů v lékařských školách. Je proto obtížné přesně říci, kolik lidí školením prošlo.

**Máte nějakou zpětnou vazbu? Jak poznáte, zda je Vaše metoda úspěšná?
**To se právě teď snažíme zjistit. Pracuji v současnosti na studii, jejímž cílem je stanovit, zda má FICA skutečně ten efekt, který popisují absolventi kurzů. Podle nich se díky dotazníku zlepšuje vztah mezi lékařem a pacientem a v některých ohledech také výsledky léčby. Zaměřuji se na depresi, ale také na různé ukazatele duchovního stavu.

**Jakým způsobem vyhodnocujete výsledky?
**Používám několik nástrojů. Měřím spokojenost pacientů, prostřednictvím Přehledu depresivních stavů (Brief Depression Inventory) vyhodnocuji míru deprese u jednotlivých pacientů. Dále pracuji s dvanáctibodovým dotazníkem k hodnocení duchovnosti, který je součástí FACT/SP, zkrácené verze dotazníku FACT určeného k posuzování kvality života. Kromě toho používáme také pětibodovou stupnici pro hodnocení religiozity. S tím vším jsme ale teprve na začátku.

**Chystáte se vést v rámci této studie také rozhovory s pacienty a jejich lékaři? K uchopení toho, co znamená jak pro lékaře, tak pro pacienty dobrý vzájemný vztah, by bylo patrně dobré vyzpovídat obě strany.
**To máte pravdu. Ve skutečnosti budu muset strukturu studie trochu změnit, protože se ukázalo, že původní nástroje mi neumožňují zjistit vše, co mě zajímá. Stanovíme proto několik cílových skupin a s těmi pak povedeme rozhovory. Lidé raději vyprávějí své zkušenosti, vybírat z předem daných odpovědí se jim tolik nechce.

**Co si myslí o účinnosti Vaší metody účastníci kurzů?
**Někteří říkají, že se svými pacienty hovořili o duchovních tématech už dříve, ale že se od té doby, co používají dotazník FICA, všechno usnadnilo. Potíž bývá v tom, že lidé mají někdy problémy odlišit duchovní od neduchovního. Ačkoliv je to za cenu určitého zjednodušení, FICA pomáhá udělat si v této otázce jasno. Slyšela jsem, jak lidé říkají: „Konečně se o tom můžeme bavit. Tohle dává smysl.”
Udělalo mi radost, když účastníci setkání, které minulé léto pořádala Americká akademie hospicové a paliativní péče v Utahu, vyprávěli o svých zkušenostech ze semináře. Když jsme probírali průběh cvičení, ve kterém si účastníci ve dvojicích zkoušeli sami zodpovědět otázky z dotazníku, jedna žena se přihlásila a řekla: „Při zodpovídání otázek jsem si vybavila dobu, kdy umírala moje matka. Znovu jsem cítila to, co tenkrát.” Někdo jiný zase říkal: „Teprve dneska jsem si uvědomil duchovní rozměr svého života. Netušil jsem, že mám tak silné duchovní přesvědčení.” A zase někdo další: „Bylo to skvělé. Určitě to zkusím se svými pacienty. V žádném případě nejde o plýtvání času.” Zrovna před týdnem jsem měla seminář a hned na začátku mi někdo řekl: „Zní to dobře, ale vsadím se, že to celé trvá strašně dlouho.” Když seminář skončil, přišel za mnou a říkal: „Tvrdila jste, že projít dotazník člověku nezabere moc času, a já jsem vám nechtěl věřit, ale teď, když jsem si to sám vyzkoušel, vidím, že na to stačí dvě minuty. Můžu se pacientů zeptat pokaždé, když přijdou. Zabere to jen chvíli. No, a pak se rozhodnu podle situace, jestli má, nebo nemá smysl něčím se zabývat důkladněji.”
Dotazník počítá s tím, že lidé ve zdravotnictví nemají času nazbyt. Snažila jsem se najít cestu, jak by se lékaři mohli na začátku prohlídky informovat o duchovních problémech svých pacientů, a ti aby mohli lékaře bez omezení navést na to, co je pro ně samotné důležité. Dotazník k hodnocení duchovnosti je určen k tomu, aby pomohl lékařům začít s pacienty rozhovor o tématech, o kterých se nemluví snadno. To jim má umožnit tematizovat duchovní aspekty pacientova života v rámci běžného lékařského rozhovoru. Přesně o to šlo. Existují samozřejmě i jiné pomůcky pro duchovní rozhovory. Mám na mysli především ty, které používají kaplani. Díky nim lze v rozhovoru proniknout opravdu do hloubky, ale ten pak trvá čtyřicet minut nebo třeba hodinu. Některé psychosociální dotazníky se také dotýkají duchovních témat, ale vyžadují také více času. Dotazník FICA je myšlen jinak.

**Máte nějakou zpětnou vazbu od psychiatrů nebo od psychologů? Jak jde podle nich Vaše práce dohromady s tím, co dělají oni?
**Popravdě řečeno, existuje celá řada psychiatrů, kteří se zabývají přesně stejným problémem jako já. Národní institut pro výzkum ve zdravotnictví podporuje výukové programy psychiatrů, jejichž cílem je začlenit otázku duchovnosti do studia medicíny. Tato činnost už má své výsledky. Přednášela jsem také několikrát pro Americkou psychiatrickou asociaci (APA), která mimo jiné souhlasila s každoročním pořádáním workshopů. Přiznám se, že když jsem měla přednášku před psychiatry z APA poprvé, byla jsem dost nervózní. Říkala jsem si: „Vždyť všechno, o čem budu mluvit, už určitě znají. Bude jim pouze připadat, že to zjednodušuji.” Ale nepřipadalo a dotazník FICA se jim zdál užitečný. Sami uznali, že není tak jednoduché bavit se s pacientem o jeho duchovním přesvědčení na takto omezeném prostoru. Psychiatři mívají obvykle dostatek času, aby se těmito tématy zabývali do mnohem větší hloubky. Mohou nicméně prostřednictvím čtyř otázek dotazníku zahájit rozhovor. Dál samozřejmě pokračují na základě svých vlastních metod, které jim umožňují prozkoumat duchovní přesvědčení pacientů detailněji v souvislosti s psychodynamickými problémy osobnosti.

**Domnívat se, že je Vaše metoda použitelná mezinárodně a napříč různými kulturami?
**Myslím, že ano. Důvod je v tom, že struktura dotazníku vychází ze zcela obecných principů. Při kladení jednotlivých otázek se lékař navíc nemusí doslovně držet daných formulací. Když se na začátku ptá, zda se pacient považuje za duchovního nebo nábožensky založeného člověka, poskytuje mu zároveň prostor k tomu, aby odpověděl zcela svobodně. Nutnou podmínkou je, aby lékař respektoval pacientovo přesvědčení, ať už je jakékoli. Rozhodně mu nesmí vnucovat svůj vlastní pohled na svět. Může se naopak od pacienta sám leccos naučit.
Vaše otázka je ale zcela na místě, protože někteří lékaři udělali z rozhovoru o duchovním založení, ke kterému je dotazník určen, rozhovor o kulturním zázemí. Místo první otázky, která má znít: „V co věříte? Považujete se za duchovního nebo nábožensky založeného člověka?”, žádají pacienta, aby jim vykládal o svém kulturním zázemí. Druhá otázka pak zní: „Jak důležitá je pro vás vaše kultura? Jak vás ovlivňuje?” Zdá se tedy, že dotazník lze přizpůsobit i jiným účelům, jako je například zkoumání kulturní identity.
Kdyby se ale někdo místo první otázky pacienta ptal: „Jaké je vaše náboženské vyznání? Jak často chodíte do kostela?”, bylo by jasné, že nepochopil, k čemu má dotazník sloužit. Takovým způsobem by lékař z rozhovoru předem vyloučil široké spektrum duchovních postojů. Aby k ničemu podobnému nedocházelo, je dotazník koncipován tak, aby pacientovi zůstal maximální prostor pro vyjádření jeho individuálního přesvědčení.

Zdá se, že prostřednictvím Vašeho dotazníku je možné vést rozhovory o duchovním založení také s lidmi, kteří si sice kladou otázky ohledně smyslu a cíle svého života, ale nikdy by je nenapadlo považovat je za**„****duchovní”.
**Přesně tak.

**Našla Vaše metoda uplatnění také mimo Spojené státy?
**Ano. Zrovna minulý týden jsem měla přednášku na setkání APA v Torontu, kterého se účastnilo kromě Kanaďanů také několik lékařů z Evropy. Na jednom semináři jsem měla zdravotníky z Jižní Ameriky – několik Brazilců a jednoho Chilana.

**Co jste se během svého působení naučila? A na co se chcete zaměřit nyní?
**Ráda bych se v budoucnu pokusila o lepší vymezení duchovnosti. Kladu si otázku, co je to vlastně duchovní péče. Chtěla bych se ptát lidí, kteří tento druh péče poskytují, v čem podle nich spočívá její podstata. Jaké má duchovní péče podoby? Jen namátkou mě napadají třeba tyto: naslouchání, přítomnost, umožnění rituálu, cílené rozvíjení představivosti, modlitba, meditace a otevřená spolupráce s kaplany.
Myslím, že je na čase zhodnotit, jaký má naše práce význam. Kromě toho, že stále shromažďuji svědectví pacientů, začínám se také zajímat o zkušenosti lidí, kteří prošli mým seminářem. Myslím, že potřebujeme provést analýzu odvedené práce, i když musíme být zároveň opatrní, protože duchovnost nelze beze zbytku analyzovat a některé věci prostě nejdou změřit. Díky své vědecké zkušenosti si uvědomuji, že některé aspekty duchovního vztahu mezi lékařem a pacientem není možné kvantifikovat. Je snadné porovnávat jednotlivá náboženská vyznání. Můžeme počítat, jak často chodí lidé do kostela, do synagogy nebo do mešity. Ale měřit intenzitu pacientovy duchovnosti je nesmírně obtížné.

**Můžete na závěr říci něco o svém vlastním duchovním založení? Je zřejmé, že musí úzce souviset s Vaší prací. Až dosud jste o něm ale nezmínila.
**Myslím, že jsem měla štěstí, že oba moji rodiče byli silně duchovně založeni. Narodili se v Evropě a zažili druhou světovou válku. Během ní také přišli o mnoho svých příbuzných. Jejich duchovní přesvědčení jim pak pomáhalo vyrovnat se s tím, co se stalo, a znovu najít smysl života. To bylo v době mého dětství. Rodiče se sice hlásili k určitému náboženskému vyznání (jsou to katolíci), ale o to tolik nešlo. Moje výchova byla založena na něčem mnohem obecnějším. Nikdo mi nikdy neříkal: „Existuje jen jeden Bůh: ten, ve kterého věří katolíci.” Nikdy. Moji rodiče byli skvělým vzorem duchovního života a dovolili mi, abych si sama našla svoji cestu. Chtěla jsem konvertovat k židovství, a dlouho jsem se jím proto zabývala. S otcem jsme navštěvovali hinduistické chrámy a zkoumali indické náboženství. Kromě toho jsem se věnovala východním meditacím. Nejdříve sama a pak společně s otcem. Vyzkoušela jsem opravdu spoustu věcí. Mezi dvacátým a třicátým rokem jsem strávila hodně času v buddhistickém klášteře. Prozkoumala jsem řadu různých náboženských a duchovních přesvědčení i praktik. Během svého života jsem byla ve styku s lidmi všech možných vyznání a přesvědčení. Někteří byli nábožensky založení, jiní ne. Co mě ale vždycky zajímalo, byla duchovní stránka jejich osobnosti. To, co dělám, je založeno na těchto zkušenostech. Kromě toho se v mojí práci odráží to, jak jsem prožívala smrt některých lidí, kteří mně byli velmi blízcí. Moje snaha zahrnout rozhovory o duchovním založení do rámce běžné lékařské péče má určitě svůj původ v těchto zkušenostech.

Zdroj: Puchalski C. Taking a spiritual history allows clinicians to understand patients more fully: An interview with Dr. Christina Puchalski, by AL Romer, Innovations in End-of-Life Care, 1999;1(6), www.edc.org/lastacts

---

[i] C. Puchalski, A spiritual history, in: Supportive Voice, Summer 1999, 5(3), str. 12-13.
[ii] “12-step program” je seznam zásad formulovaný na konci třicátých let minulého století a určený především pro léčbu závislostí. [Pozn. překl.]
[iii] D. Sulmasy, The Healer´s Calling: A Spirituality for Physicians and Other Health Care Professionals, Mahwah 1997.
[iv] S. B. Kendrick, *A report on new medical school courses relating to religious faith and medicine*, in: *Medical Encounter* 13 (4), 1998, str. 14-17; C. M. Puchalski, D. B. Larson, *Developing curricula in spirituality and medicine*, in: *Academic Medicine* 73 (9), 1997, str. 970-974.