Cesty z beznaděje v kontextu legalizované euthanasie v Holandsku

Dr. Zylicz publikoval řadu textů na témata asistované sebevraždy, euthanasie a paliativní péče. Zjistil, že v situaci, kdy je euthanasie v Holandsku podrobena zákonu, který vyžaduje konsultaci nezávislého lékaře, stačí informovat tyto lékaře a pacienty o možnostech péče, aby se poptávka po euthanasii snížila. Ve své nedávno publikované knize Terminus popsal své dvacetileté působení v Holandsku i svá studia a své začátky v Polsku.

V následujícím rozhovoru s editorkou Innovations Holly Sivecovou rozebírá rozdíl mezi beznadějí a depresí a zamýšlí se nad tím, jak se k nim paliativní medicína může postavit, s ohledem na to, jak se tento obor vyvinul v Holandsku v kontextu legalizované euthanasie.

Navázání vztahu s pacientem

***Jak pomáháte svým pacientům, kteří se právě dozvěděli o své nevyléčitelné nemoci, aby nalezli smysl vlastní situace a udrželi si důstojnost?
***Myslím si, že jedna z nejdůležitějších vlastností lidí, kteří poskytují paliativní péči, je schopnost přistupovat k pacientovi jako k sobě rovnému – jako k druhému člověku. Zcela zásadní je, aby lékaři nezapomínali, že jsou jen obyčejní lidé, a aby se na pacienta obraceli jako lidské bytosti schopné emocí. Pacienti, ale i sami lékaři mají patrně zafixovanou představu doktora, který chodí v bílém plášti, se stetoskopem v kapse a spoustou přečtených knih v hlavě. Lékaři jistě mají odbornou znalost, ale nemyslím si, že by věci příliš prospělo z toho vycházet – začít mluvit o lécích a technických procedurách. Myslím, že vztah mezi lékařem a pacientem se musí otevřít jako vztah dvou lidí, kteří jsou si rovni.
Není to žádná ostuda, jestliže má lékař v očích slzy nebo nějak jinak emocionálně zareaguje na to, co mu pacient sděluje. Může to mít terapeutický význam, když se podělí o vlastní osobní zkušenost a řekne například: „Moje dcera se chovala v podobné situaci úplně stejně.“ Lékař se vůči pacientovi otevírá, i když nemusí reagovat právě tak, jak by reagoval pacientův přítel nebo příbuzný. Pacienti pak mají pocit, že se setkávají s lidskou bytostí spíše než s doktorem, který má vyšší status a jehož čas je cennější, než ten jejich. Ověřil jsem si, že když se k lidem chovám tímto způsobem, začnou mi důvěřovat, začnou mluvit a řeknou mi celý svůj příběh, jako kdybych byl jejich přítel. Noví pacienti nebo pacienti jiného doktora, který si mě pozval na konsultaci, jsou často překvapení, když vidí někoho, kdo se chová postaru, jak se domnívají – projevuje o ně zájem a poslouchá.

***Jak probíhá vaše první setkání s pacientem, ať už je to váš pacient nebo pacient jiného lékaře, který vás požádal o konsultaci?
***Pro mě je důležité vidět pacienta u něj doma i s jeho rodinou, pokud je to možné. Zajímá mě, jaká je tam atmosféra i jak pacient doma funguje. Je to daleko lepší než ho zvát do hospice. Ostatně většina pacientů je na tom tak špatně, že do hospice sama přijít nemůže, a jenom někteří z těch, kteří mohou chodit, k nám přijdou do hospice na první návštěvu. Když si vyslechnu pacientův příběh, uděláme společně plán, jak budeme postupovat, a stanovíme si, co bude první krok.

***Když mluvíte s těmito pacienty, soustředíte se v tom, co vám líčí, na něco konkrétního?
***Důležitý je nejen příběh, ale i způsob, jak ho vyprávějí. Pomáhá mi, když nahlédnu, jak se pacient orientuje ve světě, jakým způsobem myslí. Jak se jeho osobnost vyrovnává s nemocí a jak ji chápe. Bez tohoto porozumění není člověk vůbec schopen vcítit se do pacientova utrpení.
Mluvím s lidmi, kteří velmi trpí. Jsou lidé, jejichž utrpení si ani nedokážeme představit. Nedávno jsme měli v hospici paní, která byla přijata v poslední fázi rakoviny, a v době, kdy byla přijímána, utrpěl její syn smrtelnou nehodu. Je vůbec těžké si představit, čím takoví lidé procházejí. Dvojí ztráta, někdy i víc. Je to hrozné. Pro takové utrpení nejsou měřítka.

Jak reagovat na utrpení

***Jakým způsobem reagujete na utrpení svých pacientů?
***Dám vám příklad. Dnes jsem mluvil s paní, která křičela bolestí a neupokojila se ani poté, co jsme jí zvýšili dávku léků. Pak jsme spolu hodinu jenom mluvili. Vyprávěla mi o svém rozvodu, o dětech, které tím trpí a kterým se daří čím dál hůř. Nechce zemřít. Chce se starat o své dva syny – ale umírá. Její utrpení a nenaplněná přání jsou na hranici představitelnosti.
Když jsme spolu mluvili, použil jsem přirovnání k matce slepici, která se snaží udržet svá rostoucí kuřata pod křídly, ale ta už jsou příliš velká a ona je prostě musí nechat jít. Ke konci rozhovoru vstoupil do místnosti její šestnáctiletý syn a chvíli jsme rozmlouvali všichni společně. Ona se rozplakala a náhle ji už nic nebolelo. Po našem rozhovoru jsem jí nepatrně změnil rozpis léků a přidal jsem malou dávku antidepresiva. Později jsem pozoroval, že se jí daří lépe, protože byla schopná popsat přesněji, co a jak ji dříve bolelo. Večer jsem ještě volal do hospice a bolesti se jí nevrátily, cítí se stále dobře i po šesti hodinách. Doufám, že bude mít klidnou noc.
V tom spočívá naše schopnost řešit situace. Myslím, že jsou doktoři, kteří hned vytáhnou papír a předepíší nové léky. Ale to k ničemu nevede. Lékaři by měli rozpoznat pacientovu psychickou, fyzickou a duchovní bolest i jejich vzájemné propojení.

***Povoláte někdy psychiatra, když pomáháte pacientovi překonat utrpení?
***Nestává se to často. V hospici máme možnost požádat o konsultaci psychiatra, což se ale stává jen v případech, kdy máme opravdový psychiatrický problém, jako je vážná deprese nebo psychóza. Ve všech ostatních případech se snažíme nalézt řešení sami. Nicméně o našich pacientech mluvíme často s psychiatry a dalšími specialisty z obecní nemocnice.

***Můžete mi dát nějaký příklad, kdy se uchýlíte k poradě s psychiatrem? O poradu žádáte vy, nebo praktický lékař pacienta?
***Obvykle jsem to já, kdo žádá o konsultaci, a v devíti z deseti případů se jedná o pacienty s vážnou depresí. Pak potřebujeme pomoc specialisty, lepší medikaci a přesnější plán jak postupovat. V hospici máme i psycholožku, ale ta se u nás zdržuje jen pár hodin týdně, především kvůli zaměstnancům a občas se podívá i na pacienty.

***Používáte nějaký zvláštní postup, když máte určit, zda pacient trpí depresí?
***Naše psycholožka příležitostně použije Stupnici úzkosti a deprese,[1] která se používá v nemocnicích, a sdělí nám výsledky.

Beznaděj a deprese

***Pozorujete v prostředí hospice nějaký rozdíl mezi beznadějí a depresí?
***Ano. Myslím, že v naprosté většině případů máme co do činění spíše s beznadějí než s depresí v lékařském smyslu. Podle našich zkušeností mohou pacienti, kteří pociťují beznaděj, do týdne či dvou sami pookřát, zatímco pacienti s depresí se nezotaví tak rychle. Pacienti, kteří jsou do hospice přijímáni z nemocnice, často trpí beznadějí a bolestmi, zvracejí nebo je jim nevolno. Jakmile uděláme něco s jejich symptomy – a možná je to díky našemu holistickému přístupu – pocity beznaděje většinou zmizí.
Paní, o které jsem před chvílí mluvil, je další příklad. Byla zoufalá, protože se právě před tím, než by přijata k nám, měla odstěhovat se svými dvěma syny z domu, kdy bydleli. Trpěla tím, že nemůže být se svými dětmi, kterým bylo 16 a 18 let, protože si myslela, že to bez ní nezvládnou. Když k nám přišla poprvé, řekla: „Já ale musím každý den domů, abych pomohla svým dětem.“ Když však teď každý den slyší, že všechno zvládají velmi dobře, že zařídili stěhování a že se usadili v novém domově, její zoufalství se pomalu mění v naději. To jí pomáhá přežít tuhle část jejího života.

***Máte někdy problém odlišit beznaděj od deprese, nebo je to vždy jasné?
***Po devíti letech v hospici mám pocit, že beznaděj je mnohem funkčnější. V zásadě cítí lidé beznaděj před tím, než se adaptují. V našem prostředí se se skutečnou depresí se všemi jejími příznaky nesetkáme často.
Je ovšem pravda, že někteří pacienti ani nepůsobí dojmem, že trpí depresí, ale když jim nasadíme antidepresiva jako součást léků proti bolesti, vidíme, že se jejich stav zlepší, takže se lze domnívat, že depresí trpěli. Takové případy obyčejně považuji za sub-klinickou depresi. Ale skutečná deprese v psychologickém smyslu se v hospicích objevuje málokdy. Jde spíše o beznaděj, se kterou si dokážeme poradit snáze.

Podpora rodiny

***Máte nějaký systém, který vám umožňuje pečovat o příbuzné pacientů, kteří také mohou trpět pocity beznaděje nebo depresí?
***Máme v hospici jednu velmi speciální paní, bývalou zdravotní sestru, která se stará o rodiny pacientů. Můžeme jí říkat třeba „poradce na zármutek“. Ona je ale mnohem víc než to. Jakmile nás kontaktuje rodina, tedy ještě dřív, než je pacient přijat do hospice, zařídí velký pohovor s nejbližšími příbuznými, abychom si udělali jasno, jakým způsobem pacient žije. Během příjímání se obvykle s rodinou setkává pravidelně a odpovídá na jejich otázky, poskytuje jim všechny důležité informace a utěšuje je. V té době se také pokoušíme rozpoznat, kteří členové rodiny se můžou později ukázat křehčí. Za tím účelem jsme si vypracovali seznam rizikových faktorů, který nám pomáhá určit, kdo by mohl potřebovat speciální péči. Je řada takových faktorů, které zvyšují riziko – například nevyřešené ztráty v minulosti, psychiatrická léčba, deprese nebo psychóza, komplikovaná situace doma nebo skutečnost, že po smrti pacienta zůstane jeho partner doma sám. Členům rodiny, o kterých něco z toho platí, poskytujeme zvláštní péči.
S rodinami zůstáváme v kontaktu během celého roku, který následuje po smrti jejich příbuzného. Vídáme se s nimi tak často, jak to situace vyžaduje. Naše pracovnice může zajít k nim domů, ale častěji chodí oni za ní. Ona je velmi praktická a vždy jim dokáže pomoci, počínaje instrukcemi ovdovělým mužům, jak si připravit jídlo, až po diskuse nad existenciálními otázkami. Někdy pošle příbuzného za sociálním pracovníkem, pokud má za to, že je to vhodné. Do určité míry pečujeme vlastně o všechny rodinné příslušníky, ale tuto intenzivní péči nemůžeme poskytovat všem. Naši dobrovolníci navštěvují rodiny tak jednou za měsíc, třeba aby si jen společně vypili kávu a promluvili si o tom, jak se jim daří.
Ostatně by bylo těžké být v kontaktu se všemi příbuznými, vždyť mnozí nebydlí poblíž hospice, ale třeba v USA nebo v Kanadě.

Pomoc praktickým lékařům

***Můžete nám osvětlit vaši úlohu jakožto poradce praktických lékařů?
***V roce 1994, když jsem začal konsultace nabízet, byli pacienti, kteří byli v pokročilém stadiu nemoci a nereagovali na běžné ani paliativní léčebné postupy, propouštěni domů. Bez ohledu na to, jak složitý případ to mohl být, přešli do péče praktického lékaře, který měl o paliativní péči a péči o umírající pouze velmi obecnou představu. Za těchto podmínek bylo tehdy praktickým lékařům i sestrám zřejmé, že nemůžou poskytovat lepší péči, a některé z nich to velmi trápilo. Napadlo mě, že by možná uvítali pomocnou ruku, a tak jsem začal pracovat jako konsultant pro paliativní péči. Pamatuji si, že na začátku jsme nebyli s to spolu skutečně komunikovat. Já sám jsem se musel zbavit některých předsudků vůči praktickým lékařům, které jsem nashromáždil za léta práce v nemocnici. S postupem času mě praktičtí lékaři začali oceňovat a stali jsme se přáteli. Museli jsme ale začít od základů: stanovili jsme si způsob komunikace, způsob, jak si představovat jednotlivé pacienty, jak odpovídat na otázky a vyhnout se přitom konfliktům. Jakmile začnete působit mimo nemocnici, uvědomíte si svoje stereotypy. Praktičtí lékaři jsou velmi příjemní a zajímaví lidé, kteří chtějí pacientům opravdu pomoci a berou to, co dělají, vážně. Musím říci, že toto je teď můj svět.
Hospic Rozenheuvel je v oblasti s třemi sty padesáti tisíci obyvateli, na které připadá dvě stě dvacet praktických lékařů. Narozdíl od praxe ve Spojených státech stráví holandští praktičtí lékaři 30% svého času návštěvami u pacientů, kteří nemohou přijít do ordinace. Po devíti letech ve funkci vedoucího lékaře hospice oslovuji většinu těchto lékařů křestním jménem a s mnohými z nich se přátelím. Když má praktický lékař problém a zavolá mi, zajdeme obvykle týž den nebo den na to za pacientem společně. Poskytuji konsultaci u lůžka nemocného člověka, což je výjimečné. Jinde v Holandsku se konsultace provádějí většinou po telefonu, takže naše praxe je zde výjimečná.

***Předpokládám, že mezi konsultací u lůžka a po telefonu je ale rozdíl v ceně. Je to tak?
***Je to tak. Ministr zdravotnictví prohlásil, že je to příliš drahé a že tyto konsultace u pacientů nelze hradit z pojištění. V našem hospici jsme ale vyčlenili část financí na to, abychom v těchto konsultacích mohli pokračovat na naše náklady. Tyto peníze pocházejí z větší části od samotných pacientů – z toho, co nám věnují během života, nebo co nám odkážou. Když mluvím s kolegy, kteří během posledních dvou let poskytují konsultace po telefonu, stěžují si, že už teď není způsob, jak se dostat přímo k pacientům. Chtěli by dělat konsultace u lůžka, jako je děláme my. Myslím, že lékař ztrácí mnoho, když není v přímém kontaktu s pacientem. Je to možná levnější, ale lékaři se nic nenaučí.

***Můžete mi dát příklad, jak celý proces vaší konsultace probíhá?
***Praktický lékař mi buď zavolá nebo pošle fax, kde je jméno pacienta a konkrétní dotaz či problém, to jest důvod, kvůli kterému se mnou potřebuje mluvit. Je pro mě skutečně důležité vědět předem, co po mně doktor chce, co podle něho mám dělat a co bych dělat neměl, co si sám myslí o pacientovi a jaká je jeho prognóza. Když si vše přečtu, zavolám mu já nebo moje sekretářka a domluvíme si schůzku.
Někdy přijedu k pacientovi o půl hodiny dříve, abych si od něj vyslechl věci, které praktický lékař už zná. Jindy vyzvednu lékaře v jeho ordinaci a jedeme se na pacienta podívat společně. To záleží na praktickém lékaři. Může se taky stát, že doktor nemá čas jet se mnou a čeká na moji radu. Konsultace trvají většinou mezi 60 a 90 minutami, pokud jde o první návštěvu.
Obvykle pak promluvím s praktickým lékařem ústně a sdělím mu svůj odborný nález a svoje doporučení a zároveň mu je dodám i v písemné formě. Ve většině případů navštívím pacienta dvakrát až třikrát. Pokud po mně lékař chce, abych mu pomohl s léčbou bolesti, zastavím se u pacienta zpravidla ještě jednou, abych se přesvědčil, že jsem správně určil dávkování léků. Když se ale vypořádáme s konkrétním problémem, přechází pacient plně zpět pod kontrolu praktického lékaře, který o něj pečuje a který zůstává se mnou v telefonickém kontaktu.

***Když spolupracujete s praktickými lékaři, máte ještě nějaké jiné cíle kromě léčby symptomů?
***Dalším důležitým cílem je předávání poznatků o paliativní péči. Existuje řada způsobů, jak učit lékaře kvalitní paliativní péči, ale je třeba začít tím, že se naučí formulovat vlastní otázky. Pokud nerozumí tomu, co mají před očima, nebo přeslechnou klíčovou informaci, když vyšetřují a poslouchají pacienta, budou si nevyhnutelně klást špatné otázky ohledně dalšího postupu.
Stává se, že když mám poskytnout konsultaci, musím někdy převzít pacienta do své péče. K tomu dojde, když lékař třeba odjíždí na dovolenou a o pacienta by měl pečovat jeho zástupce, kterého pacient nezná. Nebo to může být proto, že se nemoc vyvíjí příliš rychle a praktický lékař si neví rady s léky a postupy, takže mě požádá, abych to vzal na sebe. Stane se ale také občas, že lékař není schopen pacientovi poskytnout osobnější péči.
Vedle našich konsultací u pacientů nabízíme praktickým lékařům také řadu kurzů a školení na témata, jako je rozpoznání a léčba symptomů či rozlišování různých postupů nemoci. Jakmile začne lékař rozumět tomu, co učíme, začne ho péče o pacienty v osobním kontaktu těšit.
Péče o umírající je důležitou součástí povolání praktických lékařů, a podaří-li se nám změnit jejich přístup, zvyšuje se pravděpodobnost, že budou respektovat pacientovu důstojnost. Bez těchto znalostí nebo v případě, že je jejich vztah s pacientem napjatý a nepříjemný, je něco takového málo pravděpodobné. Praktický lékař může mít z pacienta strach, odmítá se mu skutečně věnovat nebo mu předepíše spoustu léků, místo aby věnoval svůj čas důkladnému rozhovoru s ním. Poskytujeme-li tedy lékařům více znalostí, učíme-li je rozpoznávat symptomy a dodáváme-li jim sebedůvěru, která jim umožní poradit si s tím, co diagnostikují, přispíváme ke zvyšování kvality péče o pacienty i k pocitu spokojenosti lékařů.

Vývoj paliativní péče v Holandsku

***Jaké pokroky jste pozoroval v paliativní péči za posledních pět let, především v místech vaší působnosti?
***Před čtyřmi pěti lety jsme teprve začínali. Byli jsme zkušení lékaři, ale paliativní medicína byla pro veřejnost relativně novým pojmem. V té době si většina praktických lékařů myslela, že euthanasie je nejlepším řešením na všechny problémy, protože byli přesvědčeni, že neexistuje jiný způsob, jak pacientům ulehčit bolest a utrpení na konci života. Mezitím jsme všichni nahlédli, že toto přesvědčení je mylné a že je třeba hledat jiná řešení. A tato řešení existují, byť nejsme často s to je hned rozpoznat.
Posun v myšlení byl ohromný. Před třemi lety jsme například nabízeli třídenní kurs paliativní péče pro praktické lékaře. Byl to kurs pro třicet pět lidí a přihlásilo se osm set. Je až neuvěřitelné, jaký je dnes zájem. Před sedmi nebo dokonce jen pěti lety jsem si myslel, že nikdy nedokážeme zaplnit jednu místnost.
Tento příklad dobře ukazuje, jak daleko pozadu jsme byli za našimi kolegy v Británii a jak dlouhou cestu jsme urazili. Před deseti lety jsem napsal otevřený dopis, který byl otištěn v holandském lékařském časopise a ve kterém jsem srovnával možnosti doškolování v paliativní péči v řádu hodin, které mají k dispozici holandský lékař a lékař z oblasti velkého Londýna, tedy ze srovnatelné populace. Praktický lékař v Holandsku mohl za čtvrt roku absolvovat tři hodiny takového školení, zatímco lékař v Londýně měl možnost absolvovat až 180 hodin, tedy šedesátkrát víc! Udělal jsem si zcela stejný průzkum dnes a v současné chvíli nabízíme v Holandsku mezi 60 a 80 hodinami školení za čtvrt roku. Nadto každý lékař projde školením na universitě. Takže tu také došlo k ohromnému nárůstu. Myslím, že je za tím současný zákon o euthanasii, který je velmi paradoxní. Paradox spočívá v tom, že možnost euthanasie přiměla lékaře hledat jiné cesty, jak odpovídat na žádosti pacientů tak, aby se vyhnuli možnosti euthanasie – takže je tu méně případů euthanasie, než by možná bylo, kdyby nebyla legální.

***Připomeňte nám prosím, v čem spočívá rozdíl mezi euthanasií a asistovanou sebevraždou, protože ve Spojených státech mluvíme spíše o tom druhém.
***Euthanasie je záměrné zkrácení pacientova života na jeho žádost, obvykle prostřednictvím smrtící injekce. Asistovaná sebevražda je případ, kdy lékař předepíše a předá pacientovi léky, ten si je však vezme sám, aniž by lékař musel být přítomen nebo se nějak aktivně účastnil. V Holandsku není asistovaná sebevražda, která je předmětem debat ve Spojených státech, prováděna tak často jako euthanasie. Z 3000 smrtí, ve kterých lékař sehraje aktivní úlohu – to je celkový počet euthanasií a asistovaných sebevražd v Holandsku za rok[2] –, jich devadesát procent připadá na euthanasii a deset procent, tedy přibližně 300, na asistovanou sebevraždu.
V této zemi je legální poskytovat asistovanou sebevraždu nebo euthanasii, pokud se lékař drží určitých pravidel. Prvním takovým pravidlem je, že před provedením euthanasie musí pacienta vidět jiný lékař. Za tímto účelem by tento druhý lékař měl být speciálně vyškolen. Ministerstvo zdravotnictví vyčlenilo na zaškolení těchto lékařů velkou finanční částku. Já sám jsem se podílel na školení těchto lékařů v paliativní medicíně. Museli získat znalosti o lécích a možnostech paliativní medicíny a léčby bolesti. Vedle této instituce druhého lékaře musí být každá smrt ohlášena oblastní odborné komisi, která každý případ zkoumá. V rozmezí několika týdnů se lékař dozví, zda je případ považován za neopodstatněný a zda bude poslán k soudu, či zda byl shledán opodstatněným. To platí pro každou smrt, která spadá pod kategorii euthanasie či asistované sebevraždy, pokud je ovšem oznámena.
Co se děje právě nyní, je velmi zajímavé. Lékaři, kteří byli vyškoleni k tomu, aby poskytovali takzvaný druhý názor, dnes říkají, že čím více vědí o paliativní péči a léčbě symptomů, tím méně případů euthanasie jsou nuceni schválit. Jejich vědomosti se stávají účinným nástrojem, který brzdí euthanasii. Stává se poměrně často, že když se tento lékař setká s pacientem a vysvětlí mu různé možnosti, ukáže se, že ani pacient ani jeho lékař o těchto možnostech nikdy neslyšeli. Jakmile jim porozumějí, zvolí okamžitě pacient i lékař něco jiného než euthanasii. Myslím si, že tato schopnost nabízet alternativy je jedním z nejdůležitějších impulsů pro rozvoj paliativní péče v zemi.
Jiný důležitý faktor je, že dříve mohl každý doktor říci: „Já euthanasii neprovedu, protože se to nesmí. Spadá to pod trestní zákoník a něco takového já dělat nebudu.“ V současnosti vyvíjejí pacienti na praktické lékaře velký nátlak, protože euthanasie je zákonem povolená a lékař za ni nebude potrestán. Tlak, který lékaři cítí, je velký, a začínají proto říkat: „Máme toho dost, pokud nemůžeme nabídnout alternativu k euthanasii, pak už nejsme lékaři.“ Na to já jim říkám, že čím lepší budou mít znalosti o léčbě bolesti a symptomů, tím lépe budou schopni takovému tlaku odolávat. Domnívám se, že to je skutečný důvod, proč se tolik lékařů hlásí na školení a snaží se skutečně porozumět, kdežto dřív neměli zájem. Dnes bych mohl školeními trávit každý pracovní den. Praktičtí lékaři mají živý zájem dozvědět se o alternativách.
Zde v Holandsku se setkávám s mnoha lékaři, z nichž většina říká, že cítí velkou odpovědnost, když dojde na rozhodování o euthanasii, protože jejich práce spočívá v péči o pacienta. Nechci vinit doktory, kteří euthanasii praktikují. Věřím tomu, že jsou v určité pasti: cítí povinnost nějakým způsobem reagovat na přání pacientů, nezpůsobit žádnou zbytečnou škodu a ulevit jim od trápení. Pokud je euthanasie jejich jediným prostředkem, tak ji použijí. Jakmile ale poskytnete těmto lékařům vědění a metody, jak zmírňovat lidské trápení, okamžitě je začnou používat a budou se jich držet.

***Zdá se tedy, že dobrá léčba bolesti a symptomů je odpověď.
***Ano v mnoha případech tomu tak je. Ne však vždy. Ani s nejlepší péčí o umírající nedokážete odstranit všechny pocity selhání, nevědomosti a opuštěnosti, kterými někteří pacienti trpěli již dříve během života. Lékaři by měli pečovat o celého pacienta a od počátku, nikoli pouze na konci života. V tomto smyslu se můžeme my všichni podílet na snižování žádostí o euthanasii a asistovanou sebevraždu. Nejde jenom o léčbu symptomů, klíčový je vůbec přístup lékařů k nemocným a umírajícím.

Prostor k zdokonalování

***Existují navzdory pokroku, který v péči o umírající Holandsko udělalo, nějaké oblasti paliativní péče, které by se podle Vás měly zlepšit?
***Jistě. Největší nedostatky jsou na universitách. Je potřeba začít vzdělávat všechny lékaře a nejenom ty „hodné“, kteří mají „zájem“. Tento proces by měl začít někdy velmi brzy na počátku lékařského studia, kdy jsou studenti idealisté a jsou otevření novým věcem. Nyní zkoušíme včlenit výuku o postojích k smrti a umírání do sylabu prvních dvou ročníků na medicíně, takže by pak studenti mohli o nabytých vědomostech přemýšlet po celých šest let studia.
Studenti se musejí naučit, jak by měli k takovým problémům přistupovat a jak k nim přistupují ostatní lékaři, zejména zde v Holandsku. To je myslím velmi důležité. Nejde o to naučit je jenom pár triků jak potlačit bolest, jak rozlišovat mezi různými léky a jak mít pod kontrolou vedlejší účinky. Měli by se naučit, co to znamená pečovat o někoho, kdo umírá. Studenti by měli dospět k jasnému nahlédnutí, jaký je jejich vlastní pohled na smrt. Tady je stále prostor k zdokonalování.
Další věc je, že potřebujeme učit medicínu založenou na faktech a pro většinu toho, co se učí na universitách o paliativní medicíně, neexistuje dostatečné množství dat. Musíme se věnovat výzkumu. A pak musíme publikovat výsledky a diskutovat o nich. Pokud nepůjdeme tímto směrem, paliativní medicína se nikdy nestane skutečnou součástí universitní výuky a celá léta našeho pokroku přijdou vniveč.

**
Zdroj:**Zylicz, Z., Sivec H. D., Addressing hopelessness in the context of legalized euthanasia in the Netherlands: An interview with Zbigniew Zylicz. Innovations in End-of-Life Care. 2002;4(6):www.edc.org/lastacts.

- — - — - -
[1] Zigmond, A. S., Snaith, R. P., The Hospital Anxiety and Depression Scale. *Acta Psychiatrica Scandanavia*. 1983, 67, p. 361-370.
[2] Údaj z roku 2002, kdy byl rozhovor publikován, odpovídá údajům pro rok 2010, kdy bylo v Holandsku zaznamenáno 2636 případů euthanasie a 400 případů asistované sebevraždy (tento počet je však nárůstem vzhledem k situaci v druhé polovině prvního desetiletí našeho století, viz: ). [Poznámka redakce].