Bolest

Mnoho nemocí, jak maligních tak benigních, provází bolest. Téměř vždy je možné se bolesti postavit a zvítězit nad ní. Musíme však znát podstatu bolesti a problémy, které bolest může představovat. K jejímu odstranění je možné využít více méně jednoduché léčebné postupy.

Bolest

Bolest je vždy nepříjemný a někdy úzkostný vnitřní nebo vnější vjem našeho těla v místě, kde je cosi poškozeno. Bez bolesti bychom se nedozvěděli o nemoci a ta by postupovala, aniž by byla léčena. Alespoň v začátcích je tudíž bolest k užitku, protože nám umožňuje uvědomit si, že jsme nemocní a že musíme opravit něco, co je poškozené. Pokud však nedojde k okamžitému uzdravení a bolest se stává chronickou, je třeba ji léčit.

Chronickou se bolest stává v případě, kdy ji způsobily například vážné dlouhotrvající nemoci jako nejtěžší artrózy, nádory, zánět slinivky atd. Bolest u těchto nemocí znamená malou nebo žádnou možnost pohybu, nespavost, únavu, nervozitu a deprese, nemožnost pracovat. Často vede k nesnášenlivosti vůči přátelům, někdy dokonce i vůči rodinným příslušníkům. Za těchto podmínek je snadné ztratit radost ze života. Léčba bolesti umí vyřešit všechny nebo alespoň velkou část těchto problémů.

Kdy začíná léčba bolesti?

Zkuste odpovědět ANO nebo NE na následující výroky:

Pokud jste třeba jen jednou odpověděli ANO, je na čase začít s léčbou bolesti, abyste lépe čelili vaší nemoci.

Pravidla léčby bolesti

Mnoho nemocných žije v přesvědčení, že léčba bolesti se neobejde bez použití složitých kombinací léků. Ve většině případů se však jedná o jejich vhodný výběr a správné použití. Jen ve velmi zvláštních situacích bývají používány zvláštní techniky či nástroje. Je totiž dáno, že hlavním kritériem v léčbě bolesti je jednoduchost.

Proto se vyplatí použít nejdříve jednoduché zbraně a potom ty složitější. Mezi nejrozšířenější zbraně patří léky a techniky odvozené z anestezie (blokace nervů, které přenášejí signály bolesti).

U části nemocných i s nádorovou bolestí dostačují běžné léky proti bolesti – analgetika, nesteroidní antirevmatika či spasmolytika, např. paracetamol (Paralen, v kombinaci s codeinem Korylan), acetylsalicylová kyselina (Acylpyrin), ibuprofen (Ibalgin), diclofenac (Dolmina, Diclofenac Duo, Veral), metamizol s pitofenonem (Algifen). Léčiv a zvláště firemních preparátů je dnes doslova záplava. Liší se silou i nežádoucími účinky (např. možností vzniku žaludečního vředu a krvácení). Informujte se o nich, nepřekračujte uvedené maximální denní dávky a vždy informujte svého lékaře, jaké volně prodejné léky užíváte.

Pokud běžná analgetika nestačí, nasazují se silnější léky, především tramadol (Tramal, Tralgit), dihydrocodein (DHC continus) atd. Jestliže ani tyto léky netlumí bolest dostatečně, přijdou ke slovu silná analgetika – anodyna, např. morfin, buprenorfin, fentanyl. Pro léčení v domácím prostředí jsou dnes k dispozici kromě injekcí i tabletové přípravky s pomalým uvolňováním účinné látky (MST continus, Vendal) či speciální náplasti, z nichž se lék uvolňuje postupně během 72 hodin (Durogesic, Transtec). Obvykle se tyto léky podávají v pevném časovém schématu, aby vůbec nedošlo k rozvoji závažné bolesti. Případnou průlomovou bolest si pak tlumí pacient užitím doplňkových tablet, např. tramadolu. Existují i složitější systémy pacientem řízené protibolestivé léčby, kdy nemocný ovládá injekční dávkovač s vyústěním např. do páteřního kanálu.

Pravidla léčby bolesti

Užívání léků, především v kombinaci, vyžaduje přesnost a věrnost určitým pravidlům.

Většinou je podáváme orálně, ústně. Vstřebávají se pomaleji, ale jsou účinné mnohem déle než ty, které podáváme pomocí injekce. Z tohoto a z některých dalších důvodů injekce do svalů jsou používány pouze výjimečně, při dlouhotrvající léčbě bolesti.

Léky musejí být podávány pravidelně, aby se předcházelo znovuobjevení bolesti. Při dokonalé léčbě se léky proti bolesti podávají tehdy, když nebolí nic. Ostatně, kdo trpí bolestmi hlavy, ví, že se vyplatí vzít něco předtím, než se bolest stane příliš silnou, jinak ustoupí jen velmi pomalu.

Jak užívat léky proti chronické bolesti

  1. Léky podávejte „podle hodin“, tedy pravidelně, podle rady lékaře. Pokud bolest ustoupila, je to důkaz správné léčby a nikoli důvod k vysazení léku! Na „usazení“ léčby je třeba čekat většinou několik dní.
  2. Když se objeví nová nebo zhoršená bolest, jako „první pomoc“ podejte pouze ten lék, který byl k tomu lékařem určen. Dávky ostatních léků nezvyšujte ani nezkracujte intervaly. Pokud se spotřeba „SOS léku“ zvyšuje, kontaktujte lékaře.
  3. Léky nedrťte, nelámejte, nerozpouštějte; často se tím změní jejich účinek. Pokud se s konkrétním lékem smí zacházet jinak, lékař vás upozorní.
  4. Bez porady s lékařem neužívejte žádné jiné léky.
  5. Pamatujte na to, že i „pouhé“ vitaminy či potravní doplňky mohou změnit účinek léků.
  6. U starších, vyčerpaných, spavých nemocných zajistěte kontrolu nad podávanými léky.
  7. Nestyďte se požádat lékaře o podrobné vysvětlení, jak léky podávat. Osvědčil se písemný podrobný rozpis ve formě tabulky na den či týden.
  8. U nově nasazeného léku se informujte na jeho případné nežádoucí účinky a po rozumnou dobu se pokuste je snášet. Přetrvávají-li příliš dlouho, kontaktujte lékaře.
  9. Obávané nežádoucí účinky opioidů (nevolnost, zvracení, ospalost) jsou přechodné a organismus si na ně brzy zvykne. Zácpa způsobená opioidy však nepomine a je třeba proti ní bojovat po celou dobu léčby.
  10. Pokud na Vaši bolest dobře zabírá nějaké analgetikum, ale nevyhovuje jeho forma či způsob podání do organismu, poraďte se s lékařem. Často je možné najít jiný způsob aplikace.
  11. Pokud pravidelně pijete alkohol, nestyďte se to říci lékaři. Rozumný lékař pochopí, že při těžkých bolestech je abstinence pro vás obtížná, a přizpůsobí podle toho vaši medikaci.

Nechtěné účinky léků a prevence

Léky proti bolesti jsou dnes už velmi efektivní, ale často je provázejí nežádoucí a nepříjemné účinky. Je proto nutné jim předcházet podáváním dalších léků a správným dávkováním léků proti bolesti. Základním pravidlem je správná dávka ve správném intervalu.

Kromě případné nevolnosti při prvních podáních a závažných problémů při předávkování se můžete setkat především s těmito nežádoucími účinky:

Bolest žaludku a kyselost

Způsobují především protizánětlivé léky (tzv. FANS) a léky na bázi kortizonu. Každá léčba pomocí těchto léků vyžaduje použití léků zabraňujících překyselení a proti vředům.

Nevolnost a zvracení

Jsou způsobovány především použitím opiátů (morfin, kodein), ale také současným použitím jiných druhů léčby jako radioterapie, chemoterapie nebo léčba špatně fungujících jater. Musí se jim předcházet vhodnými léky proti nevolnosti.

Nechutenství:

Jak léky proti bolesti, tak samozřejmě sama nemoc způsobují ztrátu chuti k jídlu a někdy schopnost vychutnat jídlo. Je zbytečné snažit se sníst velké množství potravy. Je lepší jíst malé množství nejoblíbenějších jídel vícekrát za den. Tato informace je důležitá především pro pečující, kteří často své blízké z lásky nutí do jídla.

Je běžné, že nemocný člověk nakonec i z „jídla na přání“ sní jen několik soust a zbytek odmítne. Nemělo by to být důvodem k výčitkám a mrzutostem. Obvykle se snášejí lépe jídla bezmasá, cenné jsou polévky, nejlépe bývá přijímána krémová konzistence – např. mléčné výrobky, které ve smetanové úpravě zajistí i dosti energie. Mohou však vést k průjmům. Tzv. živé jogurty s lactobacilem normalizují naopak střevní osídlení při léčbě antibiotiky nebo cytostatiky. Někdy pomůže krém dobře vychladit, aby se oslabila nepříjemně vnímaná chuť. Výhodné jsou nutriční (výživové) doplňky prodávané v lékárnách (např. Nutridrink), pro které lze získat i mimořádnou úhradu od zdravotní pojišťovny. Z léků mohou proti nechutenství pomoci tzv. prokinetika, nižší dávka kortikoidu (Prednison) a některé další hormonální léky. Konzultujte tyto možnosti se svým lékařem.

Při závažném nechutenství je třeba zajistit alespoň dostatečný příjem tekutin. V běžných podmínkách kolem 1500 ml denně, při horečkách, pocení či průjmech přiměřeně více. Pokud lékař nedoporučí jinak, je vhodné využít i nápoje sladké dodávající energii a minerální vody dodávající sůl. Mnozí pacienti preferují pivo, které může povzbuzovat i chuť k jídlu. Nezbytný příjem tekutin proti trýznivému pocitu žízně lze i v domácím prostředí zajistit infúzními roztoky do žil, eventuálně i podkožně. Proti pocitu žízně se osvědčuje alespoň zvlhčování ústní sliznice.

Zácpa

Mohou ji způsobit všechny léky a může být příčinou zvýšených bolestí. Musíme jí předcházet pravidelným užíváním vhodného projímadla (např. projímavé minerální vody, Guttalax, Lactulózu). Dieta založená na oleji, zelenině a dostatečném přísunu vody k pití je nutná jako prevence zácpy a rovněž k „rozpuštění“ léků, což platí především pro starší lidi, kteří „zapomínají“ pít.

Dušnost

Její příčiny jsou rozličné a je třeba se konkrétně poradit s ošetřujícím lékařem. Utlumit ji lze vždy (např. opiátovými analgetiky), ale volba vhodného postupu podle příčiny (chudokrevnost, plicní embolie, zánět plic, jiné nitrohrudní příčiny) vyžaduje odborné posouzení lékařem. Často může ulevovat vzpřímená poloha vsedě či v polosedě ať na lůžku nebo v křesle.

Ospalost

Některé léky jako opiáty mohou způsobovat, především zpočátku, ospalost během dne.

Někdy dochází ke ztrátě paměti a k pocitům zmatenosti (především u starých lidí). Dříve než sami omezíme léky, počkejme pár dní a pomozme si nějakým šálkem kávy navíc. Neřiďte auto a poker hrajte jen s rodinou. Jestliže už ospalost nemůžete snášet, poraďte se s námi!

Nespavost a podrážděnost

Některé léky (např. kortizon užívaný dlouhodobě) nebo střídavé zvraty v průběhu nemoci, ale především bolest, mohou zapříčinit, že vás opustí klid i spánek. Prvními příznaky bývá pocit, že vaše okolí včetně lékařů nerozumí vašemu utrpení, a tudíž nemáte náladu na spoustu věcí, které vám neustále láskyplně vnucují a vás jen rozčilují (např. dej si maso… přemož se trochu… přečti si aspoň noviny… pozvi někoho na návštěvu).

Pravdou je, že nemocný má právo se s nemocí vypořádat způsobem, který považuje za nejlepší: odmítat maso, noviny a především televizi, ne však náklonnost těch, kdo vám tyto věci nabízejí, protože bez ní i léky působí mnohem méně. Za této situace jedna uklidňující tableta večer (a někdy i zrána) ulehčí život vám i okolí.

Mýty o opioidech

Užívání opioidů je opředeno strachem pacientů i jejich lékařů. Přitom platí, že se jedná o léky, které na bolest dobře fungují a jsou bezpečné. Opioidy se používají k tlumení bolesti, když slabší analgetika nezabírají.

MÝTUS: Když už se jednou začne dávat morfin, je to ortel blízké smrti.

Morfin nebo jiný opioid je třeba podat tehdy, pokud bolest neustoupila po slabším léku. Nijak nesouvisí s prognózou choroby a očekávanou délkou života. Pod dohledem lékaře život nijak nezkracuje. U chronické nádorové bolesti je pacient ohrožen smrtí kvůli nádoru, nikoli kvůli morfinu.

MÝTUS: Zatím zkuste bolest vydržet. Kdybyste dostal morfin už teď, vyčerpali bychom si tím poslední náboje.

Žádná nádorová bolest se nemá nechat bez léčby, protože se fixuje v centrální nervové soustavě a tím se dále zesiluje. Lékař je povinen ji léčit, stejně jako musí znát zásady podávání opioidů: neexistuje tak velká bolest, aby už na ni nezabíral žádný lék z opioidové řady.

MÝTUS: Opioidy se dávají pouze na nádorovou bolest, vždy v injekci, dvakrát až třikrát denně.

Opioidy nejsou určeny pouze pro nádorovou bolest. Přednost má vždy tzv. neinvazivní forma léku, tedy tablety, kapky, čípky, náplasti. Frekvence podávání se liší podle toho, na jak dlouho je konkrétní lék schopen zajistit stabilní hladinu analgetika v krvi.

MÝTUS: Nechci morfin. Nechci mít kromě rakoviny a bolestí navíc ještě drogovou závislost! Jak se jednou začne s morfinem, nevede z toho cesta zpět…

Nemocní, kteří užívají opioidy kvůli těžké bolesti, prakticky nejsou ohroženi vznikem psychické závislosti neboli narkomanie. Oni svůj lék nutně potřebují, podobně jako diabetik potřebuje svůj inzulin. Pokud by jej náhle vysadili, kromě zhoršení bolesti by jim bylo celkově velmi špatně – podobně jako diabetikovi bez inzulinu a astmatikovi bez kortikoidů. Postupné vysazování opioidů je však samozřejmě možné a běžné.

MÝTUS: Morfin i ostatní opioidy tlumí dechové centrum, takže je pacient ohrožen udušením.

Již samotná těžká bolest velmi silně stimuluje dechové centrum. Pacient, kterému zkušený lékař postupně přidává opioidy, se dechového útlumu skutečně bát nemusí.

MÝTUS: Pokud po podání morfinu nemocný zvrací, je to známka morfinové nesnášenlivosti a neměl by mu být už nikdy znovu podán.

Při prvním podání opioidů pociťuje část pacientů nevolnost nebo zvrací: je to častý, ale přechodný vedlejší účinek celé lékové skupiny. Pokud na to lékař včas myslí a zároveň podá léky proti zvracení, tzv. antiemetika, obtíže pominou a většinou se již nevrátí.

MÝTUS: Pokud po prvním podání opioidu spí pacient hluboce celou noc, dávka je zřejmě nebezpečně velká.

Často jsou nemocní krutou bolestí tak vysíleni, že v momentě úlevy od bolesti hluboce usnou, jakoby se snažili dohnat probdělé noci. Teprve po vyrovnání spánkového dluhu lze hodnotit, jak silně opioid pacienta tlumí. Útlum bývá častý, naštěstí však přechodný.

MÝTUS: Místo pořádného léku proti bolesti mi doktor nalepil nějakou náplast! Mám ji už 3 hodiny a bolest vůbec neustoupila!

Podávání opioidů transdermálně, v náplasti, je moderní a vysoce účinná forma. Na trhu jsou nyní dva odlišné preparáty, oba dostatečně účinné pro chronickou nádorovou bolest. Efekt se objeví až za 12 hodin po nalepení první náplasti, pak je však hladina v krvi stabilní a stačí náplast měnit po 3 dnech. Prvních 12 hodin po nalepení tedy pacient skutečně úlevu nevnímá a musí mít zatím k disposici jiné analgetikum.

MÝTUS: Morfin je tak mocný, že zvítězí nad každou bolestí. Je nejúčinnější ze všech léků.

Morfin je účinné analgetikum, ale zdaleka není nejúčinnější z celé široké rodiny opioidů. Naopak některá bolest při poškození nervu po samotném morfinu neustoupí a daleko lépe zareaguje například na podávání antiepileptik. V praxi je morfin široce využíván pro svou dostupnost a mnohost svých lékových forem.

MÝTUS: Morfin i ostatní opioidy jsou extrémně nebezpečné svými vedlejšími účinky a pro staré pacienty se nehodí.

Pokud je morfin podáván zkušeným lékařem podle pravidel legislativy, není o nic nebezpečnější než většina moderních léků. Každý účinný lék má své nežádoucí účinky. Právě u starých lidí je však podávání opioidů při velkých bolestech podstatně bezpečnější než široce rozšířené podávání antipyretik a nesteroidních protizánětlivých léků.

Obavy z léčby bolesti

Nebojte se bolesti. V pokročilých stádiích zvláště nádorových onemocnění sice patří k nejobávanějším potížím, ale v současnosti také k nejlépe zvládnutelným. Pokud se nedaří bolest účinně zvládnout, bývá na vině nikoli závažnost choroby, ale nedostatečná úroveň léčby bolesti.

Základní zásada léčby chronické závažné bolesti, např. nádorové, zní: bolesti je třeba předcházet, nenechat ji rozvinout, udržovat dlouhodobě bezbolestný stav či míru obtíží, která neruší kvalitní život, běžné činnosti ani spánek. Je chybou ulevovat, teprve když se silná bolest rozvine. Rozhodující není jakási objektivní povaha bolesti, ale subjektivní prožitek nemocného, jeho míra obtíží. Staňte se experty v léčbě bolesti. Máte právo na podrobné informace o možném léčení i na účast při jeho modulování. Jde o vaši nemoc, vaši bolest a o hrozbu vašeho utrpení. Lékař je váš odborný poradce.

Neublíží mi to množství tabletek?

Opravdu léčit bolest nelze jednou pilulkou. Nezřídka dojdeme k užívání dvaceti pilulek denně, z nichž jen některé jsou proti bolesti, jiné chrání žaludek, další zabraňují nevolnosti, jiné jsou proti zácpě a ještě další působí proti nervozitě a nespavosti. Navíc, jak jsme již viděli, účinek mnoha léků „vydrží“ jen čtyři až pět hodin a musíme je brát čtyřikrát až pětkrát denně.

Je snadné užívání léků ukončit?

Když pomine bolest (dojde ke zlepšení v průběhu nemoci), každý lék může být vysazen v průběhu několika málo dní, podle přesných podmínek postupného snižování dávek. Jinými slovy, léky použité k léčení bolesti mohou vést ke snášenlivosti, ne však k závislosti jako drogy.

Pokud z nějakého důvodu není možné lék přijímat orálně, od bolesti není pomoci?

Někdy se vytvoří podmínky, že není možné léky přijímat ústy (záněty úst, krvácející žaludeční vřed, opakované zvracení atd.). Proto je vhodné přejít k jiným způsobům. Nejrozšířenější a nejjednodušší je podávání přes tkáň pomocí náplastí, které se lepí na suchou kůži a postupně (během tří dní) uvolňují lék proti bolesti.

Při obtížích přijímat léky orálně je velmi jednoduchý způsob podkožní cestou. Velmi tenká jehla se vpíchne pod pokožku a léky jsou neustále přiváděny pomocí pumpičky, abychom se vyhnuli nepříjemnému množství injekcí během dne, jak to znají diabetici.

Mnoha nemocným, kteří prošli (nebo procházejí) chemoterapií, se dávají infuze přímo do žíly, která ústí do srdce (port-a-cath). Tito nemocní mohou přijímat léky proti bolesti daleko účinněji (a v mnohem menších dávkách) než v případě podávání ústy nebo pod kůži. Tento způsob je proto hodnotnou a stále více používanou alternativou ke dvěma tradičním způsobům.

Bojím se užívat antidepresiva

Dlouhodobý charakter nemoci často silně působí na vnitřní odolnost nemocného. Optimismus může být vystřídán smutkem a malomyslností, zvláště pokud byly k těmto postojům sklony již dříve. Stále častěji se objevují slzy, někdy vystřídané úzkostí a hněvem. Jistý stud brání přiznat tuto situaci, která však naopak musí být zvládnuta okamžitě a lékař ví, jak pomocí léků zabránit, aby se z ní vyvinula opravdová deprese. Svěřte se tedy bez obav, že budete považováni za „slabé“.

Antidepresiva se také používají k tišení zvláštních druhů bolesti (např. bolest se svěděním apod.), i když se nejedná o skutečnou depresi. Žádejte tedy vysvětlení, pokud Vám není jasný důvod, proč Vám byly předepsány tyto léky.

Užívání morfinu znamená, že se staneme drogově závislými?

To je nejrozšířenější obava těch, kteří musejí užívat léky proti bolesti. Drogová závislost vzniká při užívání léků z jiných důvodů, než je utlumení bolesti. Je také užitečné vědět, že dávky léků na bázi opiátů, které se užívají týdny, se musí postupně zvyšovat, aby se dosáhlo stejného účinku. Říká se tomu snášenlivost a to platí pro mnoho léků užívaných dlouhodobě.

U některých nemocných přetrvává strach z nasazení silných opiátových analgetik, které chápou jako známku zvláště zlé prognózy, dokonce jako nebezpečné podlomení obrany organismu. Není tomu tak a mnoho nemocných stále zbytečně trpí – spotřeba těchto léků u nás zaostává za zvyklostmi ve vyspělých zemích.

Podrobněji se o analgetické léčbě informujte u svého lékaře. V ČR existuje také poměrně hustá síť specializovaných ambulancí a oddělení pro léčbu bolesti. Kontaktujte je třeba prostřednictvím svého lékaře v případě, že Vaše bolest nebude zavedenou léčbou dobře zmírněna nebo Vás bude bolest připravovat o možnost klidného spánku.