Prevence vzniku dekubitů

U dekubitů a jiných ran obecně platí, že je lepší vzniku ran předcházet, než je následně léčit.

Domníváte-li se, že by Váš pacient (klient, rodinný příslušník) mohl být vzhledem k charakteru svého onemocnění ohrožen vznikem dekubitů, měli byste nejdříve zhodnotit, zda jeho celkový zdravotní stav patří do některé z rizikových skupin s nebezpečím vzniku dekubitů, abyste jej zbytečně nezatěžovali nepřiměřenou péčí.
Zhodnocení stupně rizika se provádí na základě určitých kritérií, dle specifických tabulek. Celkové riziko vzniku dekubitů je rozděleno na 4 podskupiny preventivních opatření proto, aby se např. pacient s nízkým rizikem vzniku dekubitů zbytečně nezatěžoval opatřeními pro velmi vysoký stupeň rizika. Obecný přístup k pacientům se zvýšeným rizikem vzniku dekubitů je uveden níže.

1. Prevence

Dekubity (proleženiny) jsou rány způsobené tlakem kosti na podložku. Tkáně vystavené tomuto tlaku jsou nedostatečně prokrvovány a vyživovány a dochází k jejich postupnému odumírání. Platí, že více jsou postiženy tkáně v hloubce, kůže a pokožka odolávají poškození nejlépe. Proto jsou dekubity zrádné - navenek se mohou jevit jako nezávažné (zarudnutí apod.), ale poškození tkání pod kůží již může být vážné.

Dobře organizovaná a kvalitní ošetřovatelská péče má zásadní význam nejen při léčení dekubitů, ale i při prevenci, a to jak ve zdravotnickém zařízení, tak i doma. Na vzniku dekubitu se podílí trvalé působení tlaku v kombinaci s vnějšími i vnitřními faktory.
Zcela nezastupitelné místo v prevenci a léčbě dekubitů má polohování pacienta.
Významnými pomůckami jsou podložky, různé typy nafukovacích matrací, vzduchových i vodních lůžek.
Důležitá je dostatečná výživa (nutrice) pacienta, prevence otoků, hygiena a ochrana pacienta před infekcí.
Cílem prevence je snaha předcházet vzniku dekubitů řádnou hygienou, pravidelným a častým polohováním, kvalitní stravou, rehabilitací a pozornou péčí o pacienta.

Pro prevenci vzniku dekubitů platí tyto zásady:

• polohování (zkracování doby působení tlaku, aby nepřekročil prahovou hodnotu)
• blokování nepříznivých mechanických vlivů vnějšího prostředí
• hygiena (blokování nepříznivých chemických a infekčních vlivů vnějšího prostředí)
• normalizace celkového stavu - vnitřní prostředí, výživa, krevní oběh, okysličování, zdolávání celkové infekce apod.
• u nemocných s postižením řídících systémů (mozek, mícha), s psychickým postižením (psychická a psychiatrická onemocnění) či s plegií je nutné pečlivě zvolit specifický ošetřovací a životní režim vzhledem k danému typu postižení
• rehabilitace je nedílnou součástí prevence
• v závěrečných fázích nemoci (terminální pacienti) ustupuje prevence dekubitů, protože rehabilitace, výživná strava a pravidelné polohování bývají pro umírajícího pacienta více zatěžující (bolestivé), než sama proleženina
• je dobré vědět, že terminálně nemocní pacienti se většinou proleží i přes sebekvalitnější péči okolí.

Preventivní režim je nutné vždy přizpůsobovat konkrétnímu typu onemocnění a specifickým potřebám jednotlivých pacientů (klientů, rodinných příslušníků). Snažme se poskytovat pacientům kvalitní preventivní péči. Je to daleko snazší, než potom řešit již vzniklé dekubity a navazující komplikace.
Pacienta uchráníme značných útrap a pečujícím osobám ušetříme čas a značné finanční prostředky na nákladnou léčbu dekubitů.

Zásady prevence dekubitů při postižení řídících systémů (mozek, mícha)

a. psychické poruchy:

•  u osob s dekubity nebo ohrožených dekubity se často objevují i psychické poruchy, které se liší druhem a intenzitou postižení (obvykle se objevují různé depresivní stavy)
• pacient potřebuje trpělivý, šetrný a citlivý přístup a hodně času
• v případech těžkých psychických stavů s poruchami vědomí je nutné postarat se o základní životní potřeby do nejmenších podrobností (pacienti v kómatu)

b. plegie:

• prevence dekubitů u osob s poruchami pohybového aparátu
• u těchto pacientů je nutné v souvislosti s jejich zdravotním stavem postupovat zvláště důsledně, pečlivě a systematicky, protože je u nich velmi silně snížena celková odolnost organismu a citlivost vnímání bolesti určitých částí těla podle typu postižení (poškození míchy, necitlivost části těla), často se vyskytuje i inkontinence

2. Polohování:

• by mělo být systematické
• pravidelnými změnami polohy pacienta se blokuje nadměrné působení tlaku na tlakové body a zajišťuje se tak okysličování a prokrvování tkání
• intervaly mezi změnami poloh se řídí podle okamžitého stavu pacienta, mohou kolísat mezi 20 minutami až 4 hodinami
• u imobilních, nepohyblivých pacientů by měl být interval změny polohy 1-2 hod
• u imobilních, nepohyblivých pacientů na vozíku nebo na židli by měl být interval změny polohy kratší, protože i tlak na určité části těla je větší než u ležících pacientů (30 min - 1 hod)
• pohyblivější, samostatnější pacienti by měli měnit polohu každých 15 min
• pro důsledné provádění prevence je žádoucí sestavit denní plán polohování (časový úsek pro každou polohu těla pro den i noc) a plán souvisejících preventivních opatření (využití polohovacích pomůcek apod.)
• kontrolovat riziková místa nejlépe po každé změně polohy pacienta, nejméně však 1x denně
• jakmile se při zvoleném intervalu objeví příznaky vznikajícího dekubitu nebo dalších dekubitů, je nutné interval mezi změnami polohy ihned zkrátit
• kvalitní matrace nebo typ lůžka dokáže prodloužit interval mezi změnami polohy, a tak snižuje fyzickou náročnost práce pro ošetřující personál nebo rodinu
• u pacientů v terminálních stadiích nemoci často ani polohování nezabrání vzniku dekubitu. V závěru života se musí zvážit, zda samotné polohování není pro pacienta větší zátěží (např. bolestivější), než proleženina

Pohyb na lůžku

Pohyb na lůžku je velmi důležitý pro zabránění působení dlouhodobého tlaku na jedno místo. Pokud je pacient schopen samostatného pohybu, informujeme ho, jakým způsobem a v jakých intervalech by měl svou polohu měnit. Není-li schopen samostatné změny polohy, musí ho polohovat ošetřující personál nebo rodina. Někdy stačí měnit polohy v intervalu 2 hod, někdy již třeba i po 20 min (podle aktuálního stavu pacienta). Polohy se nemění pouze ze zad na boky a naopak, ale za pomoci podkládání (např. polštářem, molitanovými válci, suchými polymery, gelovými podložkami apod.) využíváme i poloh šikmých, které mají tu výhodu, že působení tlaku více rozkládají (pozor ale na přímé ležení na kyčelní kosti, podložit!). Polohu na břiše obvykle nesnášejí starší pacienti, a proto se u nich tato poloha běžně nepoužívá.

Pozor při popotahování pacienta po podložce směrem k podhlavníku lůžka. Běžně se v praxi provádí popotažením za ruce v poloze na zádech, přitom sedací část pacienta leží plnou vahou na podložce. Popotažením po podložce dochází ke značnému tření o podložku v této oblasti a hrozí nebezpečí vzniku dekubitu, mikrotraumat, příp. porušení vrchní vrstvy kůže vyléčeného dekubitu a otevření prostoru pro infekci. Proto je žádoucí provádět přesuny na lůžku za pomoci více osob (1 - 2 osoby nadzvednou hrudní část a další osoba nadzvedne část kyčelní a provede se posun), přesun lze u ohrožených pacientů provádět i na boku, ale v obou případech jde o fyzicky značně náročnou činnost, nechceme-li pacientovi více uškodit, než pomoci.

Pohodlí pacienta snižuje jeho psychickou zátěž a tím zlepšuje i obranyschopnost organismu. Proto je nutné nepolohovat pacienta do pozic, které jsou pro něho nepříjemné nebo bolestivé. Po přetočení by pacient neměl zůstat v nějaké nepřirozené pozici (např. prohnutý v zádech) anebo mít zalehnutou ruku tělem apod. Zde je nejdůležitější to, aby se ošetřovatel maximálně vcítil do pocitů a pozice pacienta, zvláště pak u toho, se kterým nelze komunikovat. Mysleme na pacientovo pohodlí a polohu, která nebolí.

Zcela imobilní pacient ležící ve zvýšené poloze by neměl mít hlavu výš než 30 stupňů nad podložkou(vyjma období jídla), aby se zabránilo nežádoucímu "střižnímu efektu" a "sjíždění" po podložce dolů. Optimální je zvýšená poloha kolem 15 stupňů (polštáře, podhlavník).

Pokud je možné pacienta posazovat, je nutné zajistit, aby neseděl příliš dlouho a nesjížděl ze židle, křesla. Maximální doba bývá kolem 1 hod, záleží ale zejména na typu postižení pacienta a jeho stavu. V každém případě je nutné pacienta před posazením podložit vhodným polštářkem, nejlépe však speciální podložkou Roho (plně hradí ZP, kód VZP-00277/13).

Pomůcky pro polohování:

Manuální polohování lze z velké části účinně doplnit o polohování automatické, které poskytují špičkové modely matrací a lůžek. Speciální lůžka a matrace mohou pacienta otáčet, polohovat pomocí plynulých přechodů z boku na bok, odlehčovat plicím pomocí vibrací, měnit tlak na riziková místa pro vznik dekubitů atd. Tato lůžka a matrace jsou však velmi drahé (přes 100.000,-Kč). Není snadné je získat od zdravotní pojišťovny, lze je ale zapůjšit v půjčovnách zdravotních pomůcek. 

Zpočátku je dobré zajistit alespoň vhodné lůžko (optimální pro nepohyblivé pacienty), které lze získat od zdravotní pojišťovny (např. elektricky polohovatelné lůžko Terno Plus včetně matrace, pacient doplácí méně než 2.000,-Kč). Dále je možné od pojišťovny získat aktivní antidekubitní matraci (plně hrazené jsou matrace maximálně pro střední stupeň rizika vzniku proleženin, kvalitnější lze sehnat, ale již ne přes zdravotní pojišťovnu, nebo velmi obtížně, přesto však určité možnosti jsou) a sedací podložky Roho (plně hrazené ZP, kód VZP-00277/13).

Nedoporučuje se používat kroužky, jako např. plastové nafukovací kroužky nebo molitanové podložní kroužky, protože v místech styku s pokožkou brání volnému průtoku krve způsobují otoky tkání v okolí rány a zvyšují tak nebezpečí vzniku dekubitu. To platí i pro použití takovýchto podložek na sedák vozíku, zde je nebezpečí vzniku dekubitu možná i vyšší, než u ležícího pacienta kvůli vyššímu tlaku v oblasti styku pokožky s kroužkem.

Při polohování na boku je žádoucí použít polštáře nebo měkké molitanové válce, klíny mezi kolena a kotníky, aby se vzájemně nedotýkaly. Je-li pacient zcela imobilní, je žádoucí pomocí měkkých polštářů podložit nohy alespoň od poloviny lýtek ke kotníkům tak, aby paty neležely přímo na podložce. Nikdy nedávat polštáře pod kolena, možno jen pouze na velmi krátkou dobu v rámci polohování.

Je také vhodné používat správnou zvedací techniku, aby nedošlo nejen k možnému sekundárnímu poškození zdraví pacienta, ale i k poškození zdraví ošetřujících, jejichž páteř a celá záda jsou při manipulaci s pacientem velmi namáhána. Je možné využívat různých zvedáků (plně hrazené ZP), které umožňují snadno pacienta zvednout, posunout na lůžku, přenášet na vozík, na židli, do koupelny, do vany, na WC apod., aniž by ošetřující museli vynaložit nadměrné úsilí.

3. Blokování nepříznivých mechanických vlivů vnějšího prostředí:

• zajistit dokonale upravené suché lůžko, s měkčí matrací a napnutým prostěradlem
• používat vhodné tvarované podložky pro podložení částí těla a pro polohování, chrániče tlakových bodů (kotníky, paty, kolena, lokty), sedací podložky Roho
• nepoužívat plastové nebo jiné kroužky (často bývají příčinou vzniku nových dekubitů) 
• v sedící poloze zajistit zapření nohou bedýnkami, polštáři, podnožkami - brání se tak nepříznivému účinku tření a střižnímu efektu (sjíždění těla z postele, ze židle)
• snažit se dodržovat maximální opatrnost při přesunech na jinou postel, na vozík, do vany, na WC… často dochází k oděrkám! Zabraňovat pádům, opaření… Pozor na příliš dlouho ponechané podložní mísy (drobné rány usnadňují vznik dekubitů)!
• používat speciální zvedáky, sedátka na WC, do koupelny
• v místnosti, kde leží imobilní pacient, zajistit dostatečnou vlhkost vzduchu a vhodnou teplotu místnosti (musí být vyšší, než by byla u zdravého, chodícího člověka, 23 stupňů C a více). Při větrání místnosti zajistit, aby rána (dekubit) nebyla vystavena změně teploty, neboť i malá změna teploty v ráně a jejím okolí působí negativně na proces hojení, který se tak často výrazně zpomaluje
• lůžko pacienta udržovat v náležité čistotě, umělohmotné povlečení je zcela nevhodné, nepoužívat igelitové podložky! Povrch prostěradla a podložky musí být co nejvíce vyhlazený, bez záhybů a nerovností. Pacient se nesmí pevně zabalovat, přikrývky by měly být vzdušné (propustné pro páru).

Antidekubitní matrace:

• Molitanové příp. polyuretanové - nejčastěji používané, mají omezenou životnost, svou strukturou snižují tlak těla proti podložce. Vhodné pouze pro pacienty, kteří nejsou trvale upoutáni na lůžko. Nevýhodou je, že mívají nepropustnou úpravu a může docházet k maceraci kůže.
• Vzduchové s kompresorem (tzv. aktivní antidekubitní matrace) - střídavě mění sílu tlaku proti pacientovi. Existuje mnoho typů, od nejjednodušších (hrazených ZP), až po složité, řízené počítačem, které střídavě nafukují a vypouštějí jednotlivé vzduchové válce, a tak střídavě v různých místech mění sílu tlaku části matrace na tělo pacienta.

Je nutné si uvědomit, že ani nejkvalitnější matrace nechrání 100% proti tlaku a že nedokáže v plném rozsahu nahradit lidskou pomoc. Matrace jsou vynikajícím pomocníkem, ale jen pomocníkem. Pacienta je nutné i nadále kvalitně ošetřovat a neustále řešit jeho místní i celkové rizikové faktory.

 4. Hygiena v prevenci dekubitů

• snažit se o omezení nepříznivého vlivu moči, stolice, potu, vaginálního sekretu a infekce přenášené močí, stolicí, hnisem na kůži pánevní oblasti (plenkové kalhotky, podložky s vysokým sacím efektem)
• udržovat čistotu prostředí nemocného
• alespoň 1x denně kontrolovat stav pokožky, zvláště začervenalá místa (kontrolu provádí sám pacient nebo ošetřovatel, člen rodiny)
• často měnit osobní i ložní prádlo a pleny, provádět koupele (teplou vodu, ne horkou), sprchování, omývání (velmi důležité u inkontinentních pacientů a nemocných s dekubity), na mytí používat jemné mycí gely nebo tekutá mýdla
• nevhodné jsou jakékoli neprodyšné podložky (umělohmotné, igelitové), neprodyšné pleny a kalhotky - takto kryté oblasti se zapařují a macerují, čímž se narušuje integrita kůže a dekubity se tak mohou velmi rychle rozvíjet
• je velmi vhodné provádět pravidelně, několikrát denně jemné masáže (proťukávání), event. krytí postižených míst ochrannými krémy. Pozor! Vznikající či již vytvořené dekubity v žádném případě nemasírovat! Masáž dekubitu může napomáhat rozšiřování infekce v tkáních v okolí dekubitu, obecně se nikdy také nemasírují části těla se slabou tukovou, svalovou vrstvou (nebezpečí poškození hlubokých tkání)
• kůži pacienta je nutné udržovat v čistotě pravidelným mytím s následným dobrým osušením, aby byla pokožka dobře chráněna před vlhkostí, udržovat ji vláčnou a ošetřovat regeneračními krémy. V praxi se osvědčují přípravky řady "Menalind Professional" (příp. Menalind-Derm, Menalind-Sensitive) od firmy Hartmann-Rico.
• pozor - vlhkou pokožku je nevhodné vysušovat třením (riziko vzniku mikrotraumat, oděrek), pokožku po koupeli vysušovat mírným tlakem (tapováním), příp. přiměřeně teplým proudem vzduchu (opatrně i vysoušečem na vlasy, vlažným proudem vzduchu).

Předcházejte vzniku dekubitů řádnou hygienou, pravidelným a častým polohováním, kvalitní stravou, rehabilitací a pozornou péčí o pacienta.

Mějte vždy na paměti stav a pohodlí pacienta - v terminální fázi závažné nemoci se pacient většinou proleží i při kvalitní péči a někdy je nepohodlí (bolest) spojené s častým polohováním či rehabilitací pro umírajícího pacienta větší zátěž, než samotná proleženina.

Podle textů Milana Čoka, www.osobniasistence.cz, doplněno podle textů Cesty domů