Je neetické zachraňovat ve chvíli, kdy už to nemá smysl

Pracujete v bavorské nemocnici na resuscitační stanici. Přemýšlejí Němci o smrti jinak než Češi?

V Německu se lidé o smrti baví mnohem víc a otevřeněji. V Česku je to pořád velké tabu. Jednou mi na oddělení umíral pacient, původem Čech, tou dobou dlouho žijící v Německu. Jeho manželka byla Češka, která neuměla ani slovo německy. Snažila jsem se jí vysvětlit, že už pro jejího manžela nemůžeme nic udělat, bylo jasné, že umře, a nemyslela jsem si, že by nějaká další radikální léčba měla smysl. Zeptala jsem se proto té ženy, jestli se spolu s manželem někdy bavili o tom, co by chtěl, aby se s ním dělo v situaci, kdybychom ho už nemohli vyléčit. Například ho udržovali uměle při životě pomocí přístrojů. Odpověděla mi, že neví, protože se o tom spolu nikdy nebavili. Za padesát let společného života!

Takže v rámci rodiny o sobě lidé vědí, jak chtějí strávit poslední dny?

Většinou vám na to dokáží docela přesně odpovědět. Třeba jestli by jejich maminka chtěla, abychom zkusili nějakou léčbu, nebo jestli by chtěla, abychom jí nahrazovali oběh a kontinuálně ji resuscitovali, i když už jsme zkusili desatery antibiotika a nic na její zánět nezabírá.

Mám pocit, že Němci se spolu o tématu smrti a umírání baví mnohem víc v době, kdy jsou ještě fit a zdraví. Neskrývají téma smrti ani před dětmi. Když v Německu umírá mladý člověk, například tatínek od rodiny, tak maminka k němu přivede jejich děti. Chce, aby do poslední minuty byly s ním. Aby věděly, že když umře, tak ho odvezeme do vedlejší místnosti, tam zapálíme svíčky, uděláme mu křížek a přijde kněz. Děti jsou celou dobu u toho, což v České republice vůbec není běžné.

Teď nám v rodině zemřel jeden vzdálený příbuzný. Mladý člověk, byl starý asi 35 let. A jeho děti na pohřbu nebyly. To mi přijde hrozně zvláštní. Děti ve věku sedmi osm let to registrují, vědí, že se něco děje, i když nerozumí pojmu smrti jako dospělí. Nedá se před nimi utajit, že tatínek umřel, ale přesto nesmějí jít na pohřeb, protože by to pro ně mohlo být traumatizující. V Německu maminka přivede k mrtvému tatínkovi děti, aby se s ním rozloučily. Je u něj celá rodina dohromady.

Němci tedy neumírají sami?

Víte, v Praze se mi několikrát stalo, že jsem volala příbuzným ve dvě v noci. Řekla jsem jim, že jejich dědeček velmi brzy umře. Oni mi odpověděli, že nikam uprostřed noci nepojedou, nebo ať jim dám vědět druhý den ráno, případně proč je vůbec otravuji a budím. To se mi v Německu nikdy nestalo. I když někomu zavolám pozdě v noci, děkují, že jsem je informovala, a přijedou. V naprosté většině s umírajícím člověkem v posledních hodinách někdo je.

Mluvíte i vy s pacienty a příbuznými o smrti otevřeně?

U nás na oddělení bývají často lidé v bezvědomí, napojení na mimotělní oběh a ventilátor nebo jsou v kómatu. Proto často mluvím s jejich příbuznými. Těm od začátku říkám pravdu na sto procent. Mám kolegy, kteří vědí, že pacient umře, ale přesto mu to otevřeně neřeknou. Povědí mu, že se to třeba ještě může zlepšit, že se může něco stát a nakonec to tak špatné být nemusí. Mně přijde nefér se s pacienty bavit tímhle způsobem. Je fakt, že ne každý úplnou pravdu unese. Lékař to musí poznat, nemůže diagnózu říct natvrdo každému. Nedělám to ani já. Ale nikomu nedávám falešné naděje a nikomu neslibuji, co nemůžeme splnit.

Já mu vysvětlím, že až jeho nemoc zajde dál, uvedeme ho do hlubokého spánku, takže odejde klidný, bez bolesti a bez vědomí nepříjemných prožitků.

Co pacientům při sdělování špatné diagnózy konkrétně říkáte?

Snažím se příbuzným vysvětlit, že pro jejich blízké můžeme udělat jiné věci. Zařídíme, aby neměli bolesti, a nabídneme jim paliativní léčbu. Řeknu, kolik zhruba zbývá času a co všechno mohou stihnout. Snažím se povědět to “dobré”, co pro ně ze situace vyplývá. Například, když má někdo diseminovaný karcinom plic, často se bojí, že umře na udušení. Já mu vysvětlím, že až jeho nemoc zajde dál, uvedeme ho do hlubokého spánku, takže odejde klidný, bez bolesti a bez vědomí nepříjemných prožitků.

Jak příbuzní vašich pacientů reagují na vaši upřímnost?

V prvním momentu to téměř nikdo nepochopí. Řeknu jim, jak se zhruba věci mají. Přitom se jich i ptám, jestli rozuměli tomu, co jsem jim pověděla, a chci, aby mi zopakovali, co si z toho odnášejí. Často odpoví jen to, že přijdou zase zítra. Pak jim někdy musím říct, že když přijdou zítra, nemusí už být pacient naživu. Musím se s nimi bavit několikrát a tu situaci jim vysvětlovat, dokud to nepochopí.

Kolik máte času na sdělování špatných zpráv?

S časem je to špatné. Nedostatek lékařů je asi všude. Když přijde situace, která je závažná až kritická, tak nechám všechno ostatní být. I proto máme hodně přesčasů. Často chodím z práce v půl třetí ráno, ačkoli mám končit v jedenáct večer. V Německu je přístup ke sdělování závažných diagnóz trochu jiný než v Česku. Mám takovou zkušenost, že ve většině českých nemocnic dostanou příbuzní informaci v deseti minutách a pak už je lékař prostě pryč. Já s nimi strávím třeba hodinu, než jim to vysvětlím. V Německu lékaři s lidmi mluví mnohem víc.

Když víte, že to nemá význam, přijde mi neetické dělat něco dalšího na de facto mrtvém těle.

Kde pacientům nebo jejich příbuzným diagnózu sdělujete?

Pro tyhle účely máme speciální místnost. Vypadá jako obývací pokoj s křesly, stolkem a květinami. Tam s nimi mluvíme o jejich situaci. Ve fázi, kdy nemůžeme pro pacienta nic dalšího udělat, se ocitáme relativně často. Jsme stanice intenzivní péče, ale ta v určitých situacích nemá smysl. Už nepomůže pacienta připojovat na umělou ledvinu, plicní ventilátor nebo je resuscitovat, protože by to nic nepřineslo. Když to říkám příbuzným, může to být i jejich první rozhovor s lékařem. Je pro ně těžké to pochopit, když byl jejich blízký ještě do včerejšího dne fit. Někdy trvají na tom, že chtějí plnou léčbu, chtějí abychom “udělali všechno”. Jenže když víte, že to nemá význam, přijde mi neetické dělat něco dalšího na de facto mrtvém těle, které žije jen proto, že do něj ze všech stran něco pumpujeme.

Když rodina trvá na další léčbě pacienta, s kým se o ní může poradit?

Pokud to příbuzní chtějí, mají možnost promluvit si o celé situaci ještě s psychologem, knězem nebo s lékařem z jiného oddělení, aby slyšeli víc názorů. Každý k tomu řekne, co může. S rodinou promluví chirurg a vysvětlí jim, že je to neřešitelná situace. Onkolog jim poví, že onkologická léčba prodlouží život o měsíc, ale nic nevyřeší. Promluví s nimi psycholožka, kněz. Takhle sedíme v deseti lidech s příbuznými, jsou tam všichni specialisté a povídáme si s nimi. Mám zkušenost, že více názorů z různých stran lidi uklidní. Výsledkem tohoto jednání je nějaké doporučení. Například jim navrhneme paliativní léčbu. Oni s tím samozřejmě nemusí souhlasit, není to nařízení. Ale nabídneme jim tu možnost.

Může tam napsat, že si nepřeje, aby byl resuscitován, ventilován, dialýzován, zkrátka aby funkce jeho orgánů byly jakkoli podporovány přístroji.

Když je pacient v bezvědomí, rozhoduje o jeho léčbě rodina?

Tohle v Německu řeší dokumenty, které si pacienti sami napíšou, dokud jsou fit a zdraví. Jmenují se Patientenverfügung (Dříve vyslovené přání) a Vorsorgevollmacht (Plná moc). Člověk je sepíše u notáře. V Německu je má valná většina lidí po určité věkové hranici, dejme tomu starší 60 let. Ale mají je samozřejmě i mladší lidé. V prvním dokumentu člověk vyjádří svá přání pro situaci, kdy by se mu něco stalo a byl v bezvědomí a měl by medicínsky neřešitelný problém. Může tam napsat, že si nepřeje, aby byl resuscitován, ventilován, dialýzován, zkrátka aby funkce jeho orgánů byly jakkoli podporovány přístroji. Druhým dokumentem pacient určuje, kdo za něj může rozhodovat v jeho bezvědomí. Bývá to člověk, kterému dotyčný nejvíce věří.

Připravovali vás ve škole na sdělování terminální diagnózy?

Ano, byli jsme jeden z prvních ročníků, který na to připravovali. Medicínu jsem začala studovat přibližně před deseti roky. Tehdy jsme měli předmět, který se jmenoval Etika v medicíně a sdělování špatných diagnóz nebo nějak podobně. Medicínu ale studujete šest let a tenhle předmět se vyučuje jeden týden. To je strašně málo. Za ten čas se před námi vystřídalo několik lékařů, psychologů a psychiatrů, kteří nám řekli, co bychom podle nich měli dělat. Nacvičili jsem si nějaké modelové situace. V praxi je to pak ale úplně jinak. Pří studiu jsme chodili na různé kliniky a pracovali se staršími lékaři. Tam jsem mnohokrát viděla, jakým stylem se starší kolegové baví s pacienty. Vzala jsem si od každého něco. Myslím si ale, že tohle se člověk nikdy nemůže naučit ve škole.

Zamýšlela jste se vy sama během studií nad tím, jak budete pacientům sdělovat, že už jim nemůžete pomoct?

Když jste student ve čtvrtém nebo pátém ročníku, máte před sebou ještě dva roky studia. Přitom je celé více méně teoretické. Neustále děláte z něčeho zkoušky. Interna, oční, kardiologie, ORL. Berete to tak, že se musíte všechno naučit nazpaměť. To je jedno ze specifik medicíny. Nadrtit se nazpaměť, odříkat, odejít, rychle to zapomenout a za další týden se zase naučit celý nový obor. Vždycky jsme se naučili nějakou teorii a říkali si, že je všechno ještě daleko, protože do praxe půjdeme až za dva roky. Já jsem v tu chvíli moc nepřemýšlela nad tím, jak to jednou budu dělat sama. V tu chvíli se mě to netýkalo.

Využila jste v praxi nějaké poznatky ze školy, které by vám pomohly komunikovat s pacienty?

Vybavuji si model Elizabeth Kübel-Rossové. Ta popsala několik fází, které člověk prožívá, když se dozví špatnou diagnózu. Je jich asi pět a každá se jmenuje jedním slovem: negace, deprese, odmítání, smíření… Tenhle model v praxi skoro vždy platí. Když pacientovi řeknete špatnou zprávu, v první fázi téměř pokaždé tvrdí, že to nemůže být pravda nebo že jsme se spletli. Pak přichází ty další etapy, až ke smíření. Kdybych tenhle model neznala, asi bych si říkala, že ti lidé reagují zvláštně. Ale když se nad tím zamyslím, vidím, že je to logické. Pokud si představím, že bych byla ve stejné situaci, což se může stát, také bych asi nejdřív reagovala popřením; že to není možné. Tyhle fáze jsem si zapamatovala a v praxi mnohokrát ověřila jejich platnost. I lékaři se jim musí v komunikaci s pacientem trochu přizpůsobit.