Dříve vyslovené přání
(pořádá Cesta domů)
Dříve vyslovené přání je dokument, ve kterém každý občan České republiky starší 18 let může popsat, jakou léčbu a péči si do budoucna přeje nebo nepřeje, pokud bude například v dlouhodobém bezvědomí (kómatu), trpět syndromem demence v pokročilém stádiu nebo se ocitne v jakémkoliv jiném nepříznivém zdravotním stavu, kdy o sobě již nebude schopen rozhodovat.
Pokud má člověk pro takovýto případ sepsané dříve vyslovené přání, jeho blízcí nebo ošetřující lékař by jej měli zohlednit ve zvažování budoucích léčebných postupů. Institut dříve vysloveného přání je proto pomocí nejen pro pacienty, ale také pro jejich blízké i zdravotníky. Pro okolí může být velkou úlevou, když ví, co si jejich blízký přeje.
Následující text se věnuje těmto tématům:
- Kdy sepsat dříve vyslovené přání
- Dříve vyslovené přání z pohledu práva
- Sepsání a uložení dříve vysloveného přání
- Pro lékaře: Co je třeba s pacientem projednat při psaní dříve vysloveného přání
Kdy sepsat dříve vyslovené přání
Dříve vyslovené přání sepisuje člověk v případě, kdy může mít obavy, že v budoucnu nebude schopen o další léčbě rozhodovat, a přitom již teď ví, co by si přál nebo naopak nepřál. Zdravého člověka může k sepsání dříve vysloveného přání vést například obava, aby po případné vážné dopravní nehodě nebyl ve stavu hlubokého bezvědomí (kómatu) mnoho let napojen na přístroje, aniž by zde byla reálná šance na jeho uzdravení. Stejně tak se může rozhodnout sepsat dříve vyslovené přání například člověk s neurodegenerativním onemocněním, v jehož důsledku pravděpodobně nebude za několik let schopen o sobě rozhodovat, možná nebude poznávat své blízké a bude zcela odkázán na péči druhých.
Cílem dříve vysloveného přání často bývá neprodlužování života za každou cenu bez ohledu na jeho kvalitu. Před formulováním dříve vysloveného přání je proto důležité, aby si pacient pojmenoval, co kvalita života pro něj osobně představuje a které faktory vnímá jako kvalitu života významně snižující. Bývá užitečné toto přemýšlení a rozhovor vést společně s rodinou a ošetřujícím lékařem, který následně může pacientovi pomoct s výčtem intervencí, které by v budoucí péči mohly být medicínsky indikované a zároveň by byly v rozporu s tím, co je pro pacienta přijatelné a přiměřené. V dříve vysloveném přání tedy může být formulováno například přání mít v posledních dnech svého života poskytnutou adekvátní léčbu bolesti a tišení utrpení spíše než převoz záchrannou službou do nemocnice. Je možné se také vyjádřit k tomu, zda si pacient pro sebe přeje nebo nepřeje resuscitaci, umělou plicní ventilaci, zavedení vstupu pro podávání výživy apod.
Dříve vyslovené přání z pohledu práva
Právně je dříve vyslovené přání ukotveno v zákoně o zdravotních službách v § 36, občanském zákoníku § 38 a následujících a Úmluvě o lidských právech a biomedicíně kapitole II, článku 9.
Dříve vyslovené přání lze chápat jako pacientův informovaný souhlas nebo nesouhlas s platností do budoucna. Má přednost před tzv. stavem nouze, kdy má zdravotník za normálních okolností povinnost zachraňovat pacientův život. Má-li ošetřující lékař dříve vyslovené přání k dispozici a není-li současně pacient v rozhodnou dobu schopen o tomto zákroku nově rozhodovat, pak by neměl být tento zákrok proveden ani v situaci, kdy je nezbytný pro záchranu života.
Žádné dříve vyslovené přání nicméně není pro zdravotníky závazné absolutně. Rozhodnutí zdravotníka se může od vůle pacienta odchýlit, třebaže byla vyjádřena ve dříve vysloveném přání. Je-li však takové rozhodnutí učiněno bezdůvodně nebo svévolně, jedná se o protiprávní jednání. Písemně vyjádřené dříve vyslovené přání, které splňuje zákonem stanovené požadavky, musí brát zdravotník vážně a pro jeho nerespektování musí existovat zákonné důvody. Důvody nerespektování dříve vysloveného přání lékař zapisuje do zdravotnické dokumentace pacienta.
Pokud se člověk dostane do situace, kdy o sobě a poskytované zdravotní péči není schopen rozhodovat a nemá sepsané dříve vyslovené přání, případně jeho dříve vyslovené přání danou situaci neošetřuje, přechází rozhodování o zdravotní péči na jeho blízké v rámci tzv. zástupného rozhodování.
Sepsání a uložení dříve vysloveného přání
Zákon rozlišuje dvě varianty dříve vysloveného přání. V první variantě se jedná o dříve vyslovené přání, které pacient sepisuje sám ve spolupráci s ošetřujícím lékařem a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Takto sepsaný dokument je platný pro všechny poskytovatele zdravotních služeb. Varianta druhá je dříve vyslovené přání zapsané do zdravotnické dokumentace pacienta kdykoliv v průběhu hospitalizace. Takový dokument vyžaduje pouze prostý podpis pacienta, ošetřujícího lékaře a svědka; závazný je pouze pro daného poskytovatele zdravotních služeb a platí i pro jakoukoliv další hospitalizaci v tomto zařízení.
Dříve vyslovené přání by mělo být sepsáno srozumitelně a jednoznačně na základě skutečného zdravotního stavu. Je užitečné, když zahrnuje konkrétní situace, které mohou u jedince v důsledku jeho zdravotního stavu nastat. Pokud je dříve vyslovené přání formulováno obecně, vzniká tak v budoucnu větší prostor pro pochybnosti, zda lze dříve vyslovené přání na danou konkrétní situaci aplikovat. Ani podrobně formulované dříve vyslovené přání nicméně nemůže nikdy obsáhnout všechny situace, které mohou ve vývoji zdravotního stavu pacienta nastat, a vždy tedy může dojít k situaci, kdy nebude jasné, zda se na ni dříve vyslovené přání vztahuje. V takové situaci pak vzniká prostor pro tzv. zástupné rozhodování.
Dříve vyslovené přání nemá ze zákona časově nijak omezenou platnost (zákonem původně stanovená platnost 5 let byla zrušena). Nicméně lze doporučit jeho aktualizaci při změně zdravotního stavu pacienta nebo změně jeho přání. Aktualizování dříve vysloveného přání se nabízí také v souvislosti s vývojem léčebných metod spojených s konkrétní diagnózou. V novém znění je v takovém případě vhodné uvést informaci, že nahrazuje předchozí dokument, aby nedošlo k pochybnostem, které z dříve vyslovených přání je relevantní.
Dříve vyslovené přání je dobré vyhotovit v několika kopiích. Jednu kopii má mít u sebe pacient, další by měla být založena do zdravotní dokumentace u praktického lékaře, případně u odborného lékaře. Jednu kopii může mít u sebe osoba, které daný člověk důvěřuje a se kterou je úzce v kontaktu, buď blízký příbuzný nebo například soused. V případě, že by se člověk dostal do stavu, že o sobě nebude schopen rozhodovat, bude na nich, aby dříve vyslovené přání zdravotníkům předali. Proto je důležité, aby všichni, kdo o pacienta pečují, věděli, kde je dokument uložený a co obsahuje.
Pokud pacient píše dříve vyslovené přání sám
Tato varianta musí mít písemnou formu a podpis pacienta musí být úředně ověřen. Zákonem stanovenou součástí dříve vysloveného přání je poučení pacienta lékařem o jeho zdravotním stavu a o následcích dříve vysloveného přání. Zejména v případě, že je v dříve vysloveném přání zahrnuto odmítnutí zdravotních zákroků, je důležité doložit, že byl ten, kdo přání sepisuje, lékařem poučen o důsledcích odmítnutí zdravotních úkonů. Poučení musí mít rovněž písemnou formu a musí být lékařem podepsáno.
Lékařem, který je toto poučení oprávněn pacientovi poskytnout, je praktický nebo ošetřující lékař (specialista v oboru relevantním pro diagnózu pacienta, případně specialista v oboru paliativní medicíny).
Zákon výslovně neuvádí, zda je lékař povinen vyhovět pacientově žádosti o pomoc při sepisování dříve vysloveného přání. Rovněž není stanovena ani zákonná povinnost lékaře sepsat s pacientem celý dokument. Pacient má nicméně nárok na to, aby ho lékař dle § 36 odst. 2 zákona o zdravotních službách poučil o zdravotních službách a následcích dříve vysloveného přání. Této povinnosti by se mohl lékař zprostit jen za určitých okolností s odkazem na své svědomí (tzv. výhrada svědomí).
Dříve vyslovené přání by měl být vysoce individualizovaný dokument, který vychází z aktuálního zdravotního stavu člověka a jeho osobních přání. Proto je velmi těžké poskytnout univerzální formulář, který by byl využitelný pro všechny, kteří si jej chtějí sepsat. Inspirací pro formální náležitosti mohou být přiložené šablony dříve vysloveného přání: dříve vyslovené přání nebo dříve vyslovené přání zahrnující předběžné prohlášení.
Dříve vyslovené přání zapsané do zdravotnické dokumentace
Dříve vyslovené přání se do zdravotnické dokumentace zapisuje během hospitalizace pacienta; také vyžaduje poučení lékařem, ale není třeba ověřený podpis pacienta. Standardní situace, kdy lékař s pacientem probírá dříve vyslovené přání, je příprava na zákrok závažnější povahy, po němž by se pacient mohl ocitnout ve stavu, kdy o sobě nebude schopen rozhodnout.
Vysloví-li pacient při přijetí do péče či během hospitalizace dříve vyslovené přání, zdravotníci mají povinnost o tom učinit záznam do zdravotnické dokumentace. Tento záznam podepisuje pacient, zdravotník a svědek, přičemž zákon neuvádí, kdo smí a kdo nesmí být svědek. S ohledem na pravidla uvedená v jiných právních předpisech lze dovodit, že svědek by neměl mít na dříve vysloveném přání žádný zájem – neměl by to tedy být nikdo z ošetřujících zdravotníků (může to být zdravotní sestra nebo jiný lékař), ale ani nikdo z dědiců.
Záznam do zdravotnické dokumentace musí obsahovat sepsané poučení pacienta o důsledcích jeho vysloveného přání, identifikační údaje pacienta a lékaře, který záznam sepisuje, a datum a čas sepsání zápisu.
Dříve vyslovené přání zapsané ve zdravotnické dokumentaci je z právního hlediska závazné jen pro poskytovatele služeb, kde je pacient hospitalizován a při převozu do jiného zařízení toto přání pravděpodobně nebude respektováno. Lze proto doporučit, aby si pacient u takto sepsaného dříve vysloveného přání nechal svůj podpis úředně ověřit, čímž daný dokument získá stejnou platnost, jako má dříve vyslovené přání, které pacient sepsal sám. Podobně může platnost dříve vysloveného přání nabýt i negativní reverz, pokud je spolupodepsaný svědkem a následně opatřený úředně ověřeným podpisem pacienta.
Kdy není nutné dříve vyslovené přání respektovat?
- Pokud možnosti medicíny a zdravotní péče v oblastech, k nimž se přání vztahuje, pokročily nebo se změnily tak, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím.
Kdy dříve vyslovené přání nelze respektovat?
- Pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti.
- Pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby.
- Pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.
- Nelze je uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty s omezenou svéprávností.
Když je dříve vyslovené přání ignorováno
V případě nerespektování DVP, přestože nebyly splněny uvedené zákonné podmínky pro nerespektování, je možné se obrátit na soud, protože jde o jednání, které může být posuzováno jako neoprávněný zásah do integrity pacienta. Za takový zásah je možné požadovat i finanční odškodnění. Na soud se může obrátit sám pacient i jeho blízcí.
Pro lékaře: Co je třeba s pacientem projednat při psaní dříve vysloveného přání
Nedílnou součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení pacienta jeho ošetřujícím lékařem o důsledcích, které bude jeho rozhodnutí mít pro jeho zdravotní stav. Lékařem, který je toto poučení oprávněn pacientovi poskytnout, je praktický nebo ošetřující lékař (specialista v oboru relevantním pro diagnózu pacienta, případně specialista v oboru paliativní medicíny).
Zákon výslovně neuvádí, zda je lékař povinen vyhovět pacientově žádosti o pomoc při sepisování dříve vysloveného přání. Rovněž není stanovena ani zákonná povinnost lékaře sepsat s pacientem celý dokument. Pacient má nicméně nárok na to, aby ho lékař dle § 36 odst. 2 zákona o zdravotních službách poučil o zdravotních službách a následcích dříve vysloveného přání. Této povinnosti by se mohl lékař zprostit jen za určitých okolností s odkazem na své svědomí (tzv. výhrada svědomí).
Když je lékař osloven s žádostí o pomoc se sepsáním dříve vysloveného přání, lze doporučit, aby mě pacient po úvodním rozhovoru dostatek času na rozmyšlenou. Tento čas mu může dopřát prostor pro vyjasnění toho, co je pro něj důležité pro případ, kdy nebude schopen o své péči a léčbě sám rozhodovat.
Zároveň se tím otevírá prostor pro otevřený rozhovor v rámci rodiny pacienta. Může se stát, že rodina bude jednou o léčbě blízkého rozhodovat. Měla by proto znát jeho přání, porozumět důsledkům a být s nimi srozuměna. Takový rozhovor může alespoň částečně předejít nepříjemným překvapením a nedorozuměním při rozhodování o budoucí péči o blízkého. Lékař sám přitom může rodinu pacienta o jeho rozhodnutích informovat pouze s jeho předchozím a výslovným souhlasem.
Co by měla zahrnovat diskuze s pacientem o dříve vysloveném přání?
Pacient by měl být v první řadě informován o právním a etickém rámci dříve vysloveného přání, tedy především rozumět tomu, že je oprávněn rozhodovat o tom, co se s ním bude dít a jaká péče mu bude v budoucnu poskytována. Dříve vyslovené přání lze v tomto ohledu chápat jako pacientův informovaný souhlas nebo nesouhlas s platností do budoucna. Má přednost před tzv. stavem nouze, kdy má zdravotník za normálních okolností povinnost zachraňovat pacientův život.
S ohledem na zdravotní stav pacienta je posléze třeba probrat co nejpodrobněji jeho postoje ke konkrétním medicínským opatřením:
- Jaký má pacient v předjímané situaci postoj k umělému podávání výživy a tekutin (nasogastrická sonda, PEG sonda, parenterální/intravenózní přístup apod.)? Přeje si umělé podávání výživy, případně dopomoc s přirozeným (per os – ústy) příjmem nebo ne? Jak pacient nahlíží na to, že by úplně přestal přijímat potravu?
- Přeje si pacient kardiopulmonální resuscitaci v případě dechové a srdeční zástavy?
- Přeje si pacient dechovou podporu? Souhlasí s neinvazivní ventilací nebo umělou plicní ventilací? Přeje si pacient zavedenou dechovou podporu ukončit?
- Jaký má pacient přístup k případné vazoaktivní podpoře?
- Přeje si pacient dialýzu? Pokud ne, má se již zavedená dialýza ukončit?
- Přeje si pacient podávání antibiotik?
- Jak postupovat vzhledem k eventuální deaktivaci funkce elektrických výbojů implantabilního kardioverteru-defibrilátoru? Přeje si pacient jeho deaktivaci nebo ne?
- Jaký je pacientův vztah k eventuální hospitalizaci? Souhlasil by s ní ve výše popsané situaci, nebo ne? Svoluje nebo nesvoluje k hospitalizaci, pokud má hospitalizace sloužit k lepšímu tišení obtíží, které nelze dobře zvládnout v domácí péči?
- Přeje si pacient zůstat doma a mít zajištěnou adekvátní péči tam?
- Mají se lékařská opatření zaměřit na tišení obtíží, například bolesti, dušnosti, neklidu nebo nevolnosti?
- Jak se pacient staví k paliativní sedaci?
- Bere pacient na vědomí, že některé jeho volby povedou ke zkrácení života a časnému úmrtí?
Jak sepsat dříve vyslovené přání?
Výstupem diskuse pacienta s lékařem by měl být strukturovaný, jasný a přehledný text, ze kterého bude patrné, v jaké situaci má být dříve vyslovené přání zohledněno a co přesně pacient odmítá nebo co si pro sebe v té situaci přeje.
Poučení lékaře by mělo zahrnovat následující údaje:
- jméno pacienta
- diagnóza/popis zdravotního stavu
- informace, že lékař poučil pacienta o tom, že pokud bude postupováno podle jeho výše popsaných přání, následkem velmi pravděpodobně bude zkrácení délky jeho života nebo bezprostřední úmrtí
- informace o tom, že pacient netrpí duševním onemocněním nebo jiným onemocněním ani neužívá léky, které by mohly mít za následek snížení jeho rozhodovací kapacity
- podpis, razítko lékaře
Poučení pacienta lékařem by stejně jako dříve vyslovené přání mělo být vysoce individualizovaným dokumentem. Inspirací pro formální náležitosti nicméně může být přiložená šablona poučení lékaře k DVP.
Ke stažení
Vzor poučení lékaře k dříve vyslovenému přání
Vzor dříve vysloveného přání zahrnující předběžné prohlášení
Pokračujte ve čtení
Pokud se člověk dostane do stavu, kdy se nemůže vyjádřit k poskytované zdravotní péči, mohou za něj rozhodovat jiné osoby v rámci tzv. zástupného rozhodování. Rozhodnutí zástupce by přitom vždy měla vycházet z toho, co by si přál pacient, kdyby se k péči mohl vyjádřit, nikoliv z toho, co si přejí jeho blízcí.
Za nezletilé děti a osoby s omezenou svéprávností o péči rozhodují jejich zákonní zástupci, a to vždy s ohledem na nejlepší zájem pacienta, za kterého rozhodují. Při rozhodování by zároveň vždy měli zjišťovat a zohlednit názor samotného dítěte či opatrovance.
Při závažných onemocněních může nastat situace, kdy už další léčba není možná nebo kdy by pro nemocného přestavovala větší zátěž než přínos. Pak je třeba rozhodnout o limitaci péče. Rozhodování o nezahájení nebo ukončení určitého postupu v léčbě vyžaduje hledání konsensu mezi pacientem, lékařem i blízkými pacienta. I v tomto případě platí právo pacienta, případně jeho zástupců, o péči rozhodovat.
Stejně jako v jiných oblastech zdravotní péče může i v případě péče v závěru života nastat situace, kdy nejsou pacient či jeho blízcí s poskytovanou péčí spokojeni nebo jim není umožněno uplatňovat svá práva. Zákon v tomto ohledu pamatuje na ochranu těchto práv i jejich vymahatelnost.