„Advanced directives“

 

V některých zemích lidé mohou předem vyjádřit, co se s nimi má stát v případě, že se dostanou do situace, kdy nebudou schopni vyjádřit vůli ohledně řešení svého zdravotního stavu. Typickým případem takové situace je apalický syndrom, resp. vigilní koma, vzniknuvší například v souvislosti s těžkým mozkovým krvácením, srdeční zástavou, úrazem apod. Stejná problematika se ale dotýká i nemocných v poslední, terminální fázi jakéhokoliv nevyléčitelného onemocnění, také demence, srdečního či ledvinného selhávání atd.

Advanced directives jsou nejvíce rozvinuta a používána v USA. V ČR není  používání Advanced Directives legislativně nijak upraveno. Uvádíme jako příklad užitečné praxe.

V USA je možnost předem (advanced) stanovit vůli (directives) člověka o charakteru průběhu konce jeho života upravena zákonem z roku 1990. Pro každý americký stát je tento postup jiný, existují různé formuláře pro různé situace (odstoupení od různých typů léčby, neresuscitování apod.) - vždy vycházejí z individuální problematiky daného státu a řekněme tedy i společenského mínění. Jedná se o poměrně konkrétní formulace - ne pouze všeobecná a právně zpochybnitelná rozhodnutí. Samozřejmostí je spolupráce právní odborné veřejnosti a návaznost na legislativu. Přání lze delegovat na jinou osobu - health care proxy - ve smyslu předem stanoveného „zástupce“ pro danou situaci.

Do jaké míry jsou „advanced directives“ závazné? Jsou to přání člověka, vyjádřená většinou v době jeho plného zdraví, která ale z etického a morálního hlediska nemá porušovat rozhodovací autonomii lékaře nebo ošetřujícího personálu. Máme na mysli skutečnost (často opomíjenou), že tato doporučení jsou jakási „zlatá cihla“ na misce vah, právě to přání, kterým se jako zdravotníci snažíme řídit, nicméně kterým bychom neměli být bez přemýšlení manipulováni.

Základní a nejdůležitější myšlenkou je tedy naprostá nutnost „nikdy neopomenout komunikovat s nemocným, a pokud toho není schopen, brát v potaz jeho rodinu a nevyloučit ji ze společného rozhodování a komunikace“.

Druhy „advanced directives“

Advanced directives mají  rozměr doporučení, nikoliv nařízení. Spíše by měla sloužit jako podklad k diskusi ve zdravotnickém týmu ohledně smyslu terapeutických postupů, etiky vlastní práce, měla by směřovat k plnohodnotné diskusi s rodinou pacienta. Jejich skutečným smyslem není tedy jistě právní ochrana zdravotníků. To je spíše druhotný a bohužel v praxi i z pohledu právního systému někdy zpochybnitelný efekt.

AD musí vydat osoba zdravotně i osobnostně kompetentní k takovému doporučení.

1)  proxy directives  (doporučení oprávněným zástupcem)

2)  instruction directives  (doporučení psaným textem)

3)  combinated directives  (kombinovaná doporučení)

A) formální - podepsaný, úředně ověřený dokument, living will …

B) neformální - ústní seznámení s přáním pacienta, rodiny (health-care provider)

Living wil

Je to jeden z druhů AD, je vyhotoven formou právního dokumentu. Většinou obsahuje i HEALTH CARE PROXY. Uvádíme zde (v originále i překladu) krátkou verzi takového dokumentu jako příklad v bodě a),
v bodě b) potom krátkou citaci z rozhodnutí prezidentské komise v USA v roce 1983, které se týká autorizace jiné osoby pro účely „living will“:

a) „If I am permanently unconscious or there is no reasonable expectation for my recovery from a seriously incapacitating or lethal illness or condition, I do not wish to be kept alive by artificial means.“

V překladu:

Pokud budu permanentně v bezvědomí nebo pokud nebude důvodná naděje pro mé uzdravení se ze závažně poškozující či smrtelné choroby či stavu, nepřeji si být udržován při životě umělými prostředky.

U.S. Patient Self-Determination Act, Dec. 1.1991

b) „Under New York's health care proxy law, any competent person can authorize another person, usually a family member, to make health care decisions, if the patient becomes unable to do so.“

V překladu:

Dle práva zastoupení pro zdravotní péči státu New York může kompetentní osoba autorizovat jinou osobu, obvykle člena rodiny, k provedení rozhodnutí o zdravotní péči pro případ, kdy se určující osoba stane neschopnou toto rozhodnutí provést.

                                                                                  U.S. President´s Commision, 1983

V praxi se nejedná o různé možnosti léčby, ale spíše o příkazy k zastavení léčby.

DNR = do not resuscitate

Označení na kartě pacienta, který si nepřeje, aby byla zahájena kardio-pulmonální resuscitace v případě zástavy krevního oběhu.

Zde ovšem narážíme na problém přání, která jsou vyslovena ve stavu, kdy člověk nebojuje o život. Je zde riziko pro personál – „tzv. kluzký svah“ pro zdravotníky - alespoň v očích lékařské etiky. Z tohoto doporučení znovu vyplývá nutnost zvážit užitečnost či zbytečnost léčby.

Odstoupení od léčby - zbytečnost (marnost, neúčinnost) léčby (futility of treatement)

Zbytečnost  - jakákoli snaha o léčbu, která je sice  možná a proveditelná, avšak u které je známo, že úspěch je vysoce nepravděpodobný a nemůže být neustále opakován (systematically reproduced). Otevřenou otázkou zůstává, co je to „vysoce nepravděpodobný“.

Zbytečnost léčby v případě nevyléčitelného onemocnění či nezvratitelného stavu je třeba hodnotit na základě kladení si dotazů (zdravotníkem) ohledně smyslu jeho terapeutických postupů. Léčbu pak lze považovat za zbytečnou, pokud:

• způsobí bolest a utrpení
• nepřinese pacientovi akceptovatelnou kvalitu života
• intervence nemá patofyziologické opodstatnění
• intenzivní léčba selhává
• tentýž postup již dříve selhal
• léčba nevede k cíli

Co je v péči o terminálně nemocné postup lege artis (podle pravidel umění medicíny)?

„Zdravotník u nevyléčitelně nemocných a umírajících účinně tiší bolest, šetří lidskou důstojnost a mírní utrpení. Vůči neodvratitelné a bezprostředně očekávané smrti však nemá být cílem lékařova jednání prodlužovat život za každou cenu.“

Shrnutí ohledně postupů u závažných rozhodnutí v případech, kdy pacient není schopen  rozhodovat sám:

1. AD - když je k dispozici a když je náležitý

2. Rozhodnutí rodiny a příbuzných – pomohou interpretovat AD

3. Rozumné zvážení profesionálního personálu u pacientů bez historie, bez AD a bez natural proxy.

Vždy musí být upřednostněno aktuální přání stále kompetentního pacienta - AD jednou vyslovené nemají definitivní charakter.

Závěr:       

Má-li být lékař (či obecně zdravotník) volán k odpovědnosti za neposkytnutí potřebné pomoci,  ublížení na zdraví či způsobení smrti, muselo by být prokázáno:

• porušení právní povinnosti
• zavinění
• příčinná souvislost

Nicméně shodla-li se lékařská věda na tom, že v některých případech je upuštění od některých výkonů postupem lege artis (podle „pravidel umění medicíny“), nelze hovořit o porušení povinnosti.

zpracovali as. MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D., Mgr. Jiří Maxmilián Prokop; DLBsH Rajhrad, Ústav lékařské etiky LF MU Brno

Užitečné mailové adresy:

http://familydoctor.org/003.xml

http://www.americangeriatrics.org/education/forum/advance.shtml